胡某某，男，44岁。
病史摘要：患者于去年开始感觉吞咽困难，逐渐加重，并有呕吐、脘痛等症状，经某医院检查，确诊为贲门癌，于6月9日作食道胃切除术，切除全胃三分之一，术后症状有好转。今年9月份，咯吐紫红色血块，反复不止，已历二月余。经复查发现胃小弯处有癌肿浸润，不宜再作手术及放射治疗，故来诊要求中药治疗。
综合患者的症状演变经过，以及先后采用的治法，可以归纳为三个阶段。
第一阶段症状：吐血反复不止，甚则大口吐出，鲜紫相杂，有时日吐二、三次，噫气，呃逆，不能平卧，卧后胃中酸水、痰涎上泛，胸脘闷痛，嘈杂如辣，痞硬拒按，只能进食流质，食后脘痛加重，甚则食入复出，阻塞不下。头眩、目花，时有虚汗，大便不畅，二日一行，形体日渐消瘦，脉细小，苔白，舌质略红。
辨证治疗：膈证久延，气痹络伤，痰瘀互结，气阴两败，胃失和降，症情恶劣。先拟养阴止血，和胃柔络，理气化痰，活血行瘀，标本并治。
基本方：北沙参、白芍、仙鹤草、地榆炭、乌贼骨各10克，代赭石（先煎）12克，旋复花（包）、法半夏、瓦楞子各10克，陈皮、竹茹各6克，沉香（后下）3～5克，丹参15克，大黄炭10克。
其间根据病情配伍生地、当归、阿胶、甘草、茜草根、侧柏炭、血余炭、谷芽、元胡索、川楝子、丁香、川贝母、砂壳、桃仁、红花、三七、白毛藤。
根据以上药物出入加减，服药已月余，吐血逐渐减少，终至停止，乃转入第二阶段治疗。
第二阶段症状：仍有痰涎泛出，噫气不舒，呕恶频频，干物及米粒难入，吞咽困难，食易吐出，脘部疼痛，大便秘结，二、三日一行，面浮，暮时足跗浮肿，舌苔光淡，脉沉细。
辨证治疗：血出之后，脾运不健，胃气伤败，和降失职，痰气搏结，纳谷不顺，总非佳象。转拟补脾温胃，理气化痰，降逆和胃为法。
基本方：党参、白术各10克，制附子4～6克，旋复花（包）、代赭石、法半夏、炒枳实各10克，丁香（后下）6克，吴茱萸6克，山慈姑10克，瓜蒌15克，另以韭根汁10毫升兑服。
配伍用药：沉香、橘皮、白蔻仁、苏子、柿蒂、生姜、六曲、山楂、甘草。另服神农丸（即制马钱子），始服每日5丸，逐步递加，服至28丸时有头昏、口角流涎反应，即固定剂量以维持之。
根据以上药物出入配伍，连续服用7个月以上，诸症次第好转，精神振作，面色由黄瘦而转为丰润。饮食由糊状米粥而能进食烂面条、水泡馒头，以至改食普通稀饭、馒头、豆沙包子。呕吐痰涎从每晨的500～600毫升而逐渐减少，每周仅呕吐二、三次，最后终至停止呕吐。浮肿渐次消退，左上腹胀痛、噫嗳等亦有所减轻，体重激增，一个月内即由52千克而至60千克。乃转入第三阶段治疗。
第三阶段症状：脘部发胀，嗳气减而未已，多食或饥饿时较为显著，左胁有时攻痛。舌苔薄，质微红，脉细小而濡。
辨证治疗：膈症经久，正元已伤，胃气初复，脾运薄弱，升降未调，除仍服神农丸外，拟进一步培补脾胃，理气降逆。
基本方：党参、白术、怀山药、大麦冬、茯苓、白芍、旋复花（包）、代赭石（先煎）各10～12克，法半夏10克，陈皮6克。
配伍用药：丁香、沉香、木香、柿蒂、黑料豆、甘草、生楂肉。
药治2月，病情进一步好转，中脘胀痛、噫嗳均有减轻，精神振作，食欲甚佳，取得较为明显的近期疗效。
评析本例根据噎膈发病机理，从痰、气、瘀、虚论治，始终以扶正祛邪为原则，祛邪重在化痰理气、活血化瘀诸法的相互配合使用，针对病机演变调整其主次，选药避用毒药攻邪，避虫类、金石、悍烈之品以防消克正气。扶正补虚重在益气养阴，但因患者临床表现以气虚为主症，与一般常见的胃阴虚弱、津液干枯有别，故治疗偏于补气为主，配合行气之品，共奏通补兼施之效。假如过用滋阴柔润之品，则有呆滞不运、痰气愈益壅阻胃脘之弊。
