究《伤寒论》之“死证”与“药对”

一、《伤寒论》中之“死证”

伤寒是外感热病的总称，具有由太阳→阳明→少明→太阴→少阴→厥阴的传变规律，也是疾病由此及彼、由表及里、由浅入深、由轻至重的发展过程。在这一发展过程中，人体正气的强弱，外来邪气的盛衰，均可决定着疾病的或向愈、或恶化，甚至沉疴不起而形成“死证”。《伤寒论》397条（条文总数及序号均按成都中医学院主编的《伤寒论讲义》上海科技出版社，1964年版）中，死证占22条。细玩《伤寒论》“死证”条文，其死因是有一定规律可循的。

综观伤寒的整个传变过程，始终存在着正邪斗争这一主要矛盾，正胜则邪却，其病可愈，如341条云：“伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈。”反之，若邪气猖狂，正气不支，正不胜邪，则病情加重。342条又云：“伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进。”接着，张仲景进一步解释其病理为“寒多热少，阳气退，故为进也。”从22条死证条文的分布情况来看，太阳篇有3条，阳明篇有4条，少阴篇有6条，厥阴篇有9条，数字是递增的。太阳初起，正气尚足，一旦有邪气犯之，太阳之气奋起抵抗，驱之外出，即便有死证，亦多为误治后转化的变证。病至阳明，病情又深入一步，邪正斗争剧烈，邪热炽盛，易于耗液夺津，死证略多于太阳。少阴为心肾虚衰，厥阴为正邪斗争的最后阶段，历经一战再战，阳气亏损过重，病情凶险，死证最多。惟独少阳与太阴没有死证，何故？少阳位于阴阳表里之间，病至少阳，正邪分争，结于胁下，往来寒热，休作有时，在正胜于邪的情况下，机体转枢，可“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。太阴为三阴之表，病变单纯，治疗得当，易于痊愈。在临床上所见到的少阳证，死证极少，有的通过表里分消，和解枢机，正胜于邪，战汗而解；有的病期较长，病程缠绵，说明邪正斗争僵持不休，用和解之法是因势利导，扶正祛邪。即使是危重症，在某一阶段只要出现少阳证，往往有一线生机。如尿毒症患者，常见恶心呕吐的中毒症状，赵氏喜用小柴胡汤进治，不少患者，症状改善，带病延年。太阴脾胃虚寒证，临床中死证确属罕见。由此可见，死证与人体的正邪斗争是十分密切的，正能胜邪则生，为常；正馁邪盛则亡，为变。太阳病变证中的结胸证，是因“病发于阳而反下之”（134条），痰热水邪互结于胸中，临床特征为寸脉浮，关脉沉，心下痛，按之石硬；或便闭，舌上燥而渴，日晡小有潮热；从心下至少腹硬满而痛不可近，或项强如柔痉状。其死证，太阳篇中有载，136条云：“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。”137条云：“结胸证悉具，烦躁者亦死。”结胸证属阳属实，清下之可愈，为何还出现死证？这是病情已经发生了质的改变，条文中的脉浮大是整个寸关尺浮大而无力，并非“寸脉浮，关脉沉”的正脉，是正气已经虚极，下之则虚其虚，故气脱而死。烦躁是病邪扰及神明，真气散乱，下之则伤正，补之则助邪，攻下两难，病情危笃。

正不胜邪是《伤寒论》死证总的根结，细析之，有阳气衰脱、阴津耗竭、胃气败绝之异，它们构成死证的病理特征。阳气、阴津、胃气，都属于《伤寒论》中所言及的正气范畴。

阳气在人体内有着温煦脏腑、推动血循、抵御外邪等重要功能。《素问·生气通天论》说：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，“阴阳之要，阳秘乃固”。阳气犹如天之红日，为人身之一大宝，宜周流下息如环无端，率领人体脏腑进行新陈代谢，不断地除旧布新。倘一旦失调，轻则为疾病，重则夭人性命。伤寒从始至终贯彻一个“寒”邪为患；寒属阴，阴盛则阳虚。且易损伤阳气，而阳气的存亡决定着病情的预后。五脏皆有阳气，阳气一损，五脏俱伤。心为君主之官，主一身之血脉，而血脉运行全赖阳气以推动。216条：“发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语，脉短者死。”汗为心液，一汗再汗，心阳受损，神明失养则谵语。脉上不至寸，下不达尺谓之短，乃心阳无力运行之故，298条之“脉不至”，是少阴病心阳不达所致。299条：“少阴病六七日，息高者，死。”人之阳气，肺主出之，肾主纳之。肾气下绝，肺气上脱，故如斯。172条：“病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹入阴筋者，此名脏结，死。”足厥阴肝脉环阴器，抵小腹，布胁肋，寒邪凝滞，肝脉结聚于阴，阳气衰竭，致出现上述诸症。296条是阴寒独盛，阳不胜阴，虚阳欲脱。297条是阴竭于下，阳脱于上。300条为阴盛阳脱，阴阳俱竭。344条、345条、346条乃内真寒而外假热，阴盛于内，阳脱于外，正如张仲景在346条中所说的“有阴无阳故也”。总之，肾主一身之阳，心阳、肺阳、脾阳、肝阳总督于肾。病损阳气，穷必归肾；阳存则生，阳亡则死。由于耳为肾所主，故常见老年人久病不愈而现耳廓塌陷，贴于耳后乳突不起者，多是肾气已绝，其病多危，此亦可说明阳气衰脱是“死证”的病理之一。

人之阴阳贵在协调，阳气与阴津在人体务必保持动态平衡。阳胜则热，阴盛则寒；阳胜则阴病，可致阴津耗竭；阴盛则阳病，亦可致阳气衰脱。《素问·生气通天论》就指出，阴阳“两者不和，若春无秋，若冬无夏”，必须“阴平阳秘，精神乃治”，否则“阴阳离决，精气乃绝”。因而，不特阳气衰脱能导致死证，阴津耗竭也可产生同样的后果。这在《伤寒论》中也有很好的例子，如阳明篇215条：“夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也，直视谵语，喘满者死，下利者亦死。”217条：“伤寒，若吐若下后，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。”何以然？阳明为多气多血之府，主纳化水谷，凡水饮谷肉果菜，莫不先入于胃，胃进一步游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺，肺才能通调水道，下输膀胱，俾水精四布，五经并行。阳明包括大肠，大肠行传导之职而主津液所生病。邪入阳明，正邪斗争十分剧烈，表现为邪热炽盛之证。若无形之热尚未与肠中糟粕互结，浮盛于经，则为经证；若已与燥屎相裹结，深入于里，则为腑证。无论经证、腑证，邪气盛则实，故“阳明之为病，胃家实是也”（185条）。邪热炽盛，如燎原之火，津液焉能不伤。津液一竭，初则出现一派神明不主之象如谵语，独语，如见鬼状，循衣摸床，惕而不安；进则五脏六腑之精不能上注于目，心灵之窗户大失灵敏之性，目不识人，睛不活而直视；更进一步，燎原之势不减，邪热鸱张，久羁阳明中土，克伐少阴癸水，下吸肾中之元阴，致肾不能主纳，真元上奔，喘而胸满，肾不能司二便，则下利不止；此时再见如轻刀刮竹之涩脉，说明机体生机告竭，阴阳已无力自和，其死必然。此种病者，急腹症多见，赵氏早年悬壶故里，每遇此症，常遵《内经》“发于机先”之训，见病者神志错乱的苗头稍露，即用大承气汤釜底抽薪，急不以存阴，确能逆流挽舟，使患者转危为安。至于347条：“伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚，复厥者，不可下，此亡血，下之，死。”是仲景启津液耗竭而见脉虚禁下之另一端，不可不慎。

胃气者，平人之常气也。在疾病的发展过程中，有胃气则生，无胃气则死，《伤寒论》亦充分体现了这一点。请看仲景对除中证的判断。333条云：“伤寒脉迟，六七日，而反与黄芩汤彻其热，脉迟为寒，今与黄芩汤除其热。腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中，必死。”除中证是患者先有脾胃虚寒的基础，经医生误用苦寒之品而大损中焦之阳，本不能食，而反能食，外表的现象与病变的本质不相一致；然而再结合脉象及病史，以外揣内，就知道它是一种歪曲病变本质的假象，其实是一种胃气败绝之候，犹如残灯复明，死期很快就会来临。但是，不能食而反复食者，不完全都是除中证，这就需要观察脉象和细问病史外，还得留心观察其食后的反应，才能作判断。若食后不发热，为有胃气的象征；倘食后暴热而又很快去除，则是胃气将绝之征，必死。胃气败绝与大便密切相关，观察大便也可测知胃气的存亡。如210条云：“阳明病，心下硬满者，不可攻之，攻之利遂不止者死，利止者愈。”大便下利不止而有脉证不符者，即虚证表现为实脉，也是胃气将绝之征，必死。如368条云：“伤寒下利四十余行，脉反实者，死。”临床中常观察到久病不愈的患者，鼻唇沟深陷，多是胃气败绝的征兆，其病多危。

基于上述，足见《伤寒论》自始至终贯穿着扶阳抑阴、存津液、保胃气的治疗大法是非常科学的。可以说，伤寒病包括了今天的很多急症，《伤寒论》不仅是一部辨治外感、内伤疾病的专书，而且也是一部治疗急症的书。我们今天要很好的开展中医急诊工作，必须认真研读《伤寒论》，研究其中的死证，从失败中找出教训，把前人认为的死证变为可治之症。

二、《伤寒论》方中的药对

《伤寒论》一百一十三方，法度严谨，组方缜密，选药精当，煎服细致，为“众法之宗，众方之祖”，号称“经方”，这是千百年来医界所公认的。对“药对”研究，早已被历代医家所重视，然而，专篇论述经方中的药对者尚不多见。赵氏通过重温《伤寒论》，细析伤寒方，认为经方中的药对极为丰富和全面，颇具有进一步研究之价值。

1．研究《伤寒论》方药对的意义

（1）便于掌握《伤寒论》方的治疗大法：学方必学法，才能以法统方，临证之际，庶可方因法变，药随证转，应变无穷。《伤寒论》方中的药对，不少是属方中的主要药物，并能直接反映该方剂的治疗大法。如桂枝汤，是调和营卫，治疗营弱卫强而出现发热、汗出、恶风、脉缓之太阳中风证的主方。桂枝、芍药则是方中的主药。桂枝辛甘而温，能解肌祛风；芍药酸寒，能敛汗化阴。二药配伍，共起调和营卫之功。《医宗金鉴》说：“桂枝君芍药，是于发散中寓敛汗之意；芍药臣桂枝，是于固表中有微汗之道焉。”指出了桂枝与芍药在方中一开一合、相得益彰的有机配伍关系，从而也就代表了桂枝汤解肌祛风、调和营卫的治疗大法。又如附子与干姜，附子大辛大热，直入少阴，温阳逐寒；干姜亦为辛热之品，辅佐附子，使之功专力宏，回阳救逆，振复阳气，力挽狂涛。这一药对，见于干姜附子汤、四逆汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、通脉四逆汤、四逆加人参汤、通脉四逆加猪胆汁汤、茯苓四逆汤一类方剂中。由此可知这类方剂的主治证均以阴寒内盛、阳气衰微为主要病机，患者主要表现为四肢厥逆、恶寒蜷卧、吐利腹痛、下利清谷、神疲欲寐、口中和、脉微细欲绝；治疗大法均以回阳救逆为主。了争干姜附子药对的回阳救逆功能在其中所起的主导作用，便不难掌握这一类方剂的治疗大法。

（2）便于理解《伤寒论》方的配伍规律：方剂的配伍规律，正如《素问·至真要大论》所言：“主病之谓君，佐君子谓臣，应臣之谓使”，不外分清主辅佐使。药味少，组成简单的方剂，其配伍规律不难理解；然而对于一些药味多，组成复杂的方剂，则往往不易领会。但是，只要熟悉药对，即可举一反三，触类旁通，理解其配伍规律。所谓“知其要者，一言而终；不知其要，则流散无穷”。如黄连与干姜，黄连性寒，功能清热燥湿，具苦降之力；干姜性温，功擅温中祛寒，有辛开之能。二药合用，辛开苦降，相反相成，用于胸热胃寒或胃热肠寒或胃中寒热错杂的证候，能调和寒热，使之趋于平衡。《伤寒论》中将干姜、黄连并用的方剂，有半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、黄连汤、乌梅丸、干姜黄芩黄连人参汤。上述三种泻心汤，均治伤寒误治后脾胃损伤，邪热乘虚内陷，致脾胃升降失职、中焦寒热错杂而证见心下痞为主者。黄连汤治证见上热下寒而致腹中痛且欲呕吐者。乌梅丸治证见上焦有热、脾胃虚寒、寒热错杂、正虚邪实、蛔虫内扰而致的蛔厥者。干姜黄芩黄连人参汤，治患者素有虚泄泻、误以吐下使寒热格拒而形成食入即吐的上热下寒之证。这些方剂均以黄连、干姜这个药对为中心，都是温热与寒凉两大派药物相互配伍，辛开苦降，寒温并调，以治寒热错杂之证。这就是上述方剂的配伍规律。

（3）便于临床运用《伤寒论》方：《作寒论》方的组成十分精练，药味最少者一味，最多者十四味，其中用药对组合成方剂者有九首。如辛甘复阳的甘草干姜汤，酸甘化阴的芍药甘草汤，固脱涩肠止利的赤石脂禹余粮汤，清咽止痛的桔梗汤，清上温中的栀子干姜汤，清解胸膈郁热的栀子豉汤，温通心阳的桂枝甘草汤，清热泄痞的大黄黄连泻心汤（有人认为有黄芩），回阳救逆的干姜附子汤，这些方剂药味虽少，但针对性强，功效专捷。

《伤寒论》中论列的因失治、误治而造成的兼证、变证，所占比例不小，六经皆有。对此，仲景不仅科学地提出了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊治原则，而且利用药对在方剂上灵活地进行加减。《伤寒论》中用药对在方剂中进行加减并以之命名者有六首，如治疗太阳中风兼喘的桂枝加厚朴杏子汤；兼治疗脾虚水饮内停的桂枝去桂加茯苓白术汤；治疗太阳伤寒兼项背强的葛根汤（桂枝汤加葛根、麻黄）；治疗太少合病自下利而兼呕的黄芩加半夏生姜汤；治疗伤寒误下致邪入少阳而兼烦惊谵语的柴胡加龙骨牡蛎汤；治疗血虚寒厥的当归四逆加吴茱萸生姜汤。

仲景在方剂后附有加减法的共有六方，其中四逆散、小柴胡汤、真武汤是用药对进行加减，如四逆散、小柴胡汤方后云：“咳加五味子、干姜。”真武汤加减法亦云：“若咳者，加五味子半升，细辛、干姜各一两。”四逆汤则是药对的剂量上进行加减，如方后云：“强人可大附子一枚、干姜三两”，干姜量加大一倍，附子亦由小者换成大者。

在药物的煎煮法上，仲景亦重视药对，有目的地将一些药对先煎，更加发挥其疗效。如葛根汤方后云：“先煮麻黄、葛根取六升，去白沫。”栀子甘草豉汤方后云：“先煮栀子、生姜，取二升半。”大承气汤方后云：“先煮二物（指厚朴、枳实），取五升。”枳实栀子豉汤方后云：“内枳实、栀子煮取二升。”仲景还指出，患者服用某些方剂的反应与其方中的药对有密切关系，药对在其中发挥着主要的作用。如在桂枝附子去桂加白术汤的服法中说：“初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。”由斯以观，《伤寒论》在方剂的组成、加减、煎服等方面都极为重视药对，早已将药对在临床上广泛运用。

再进一步剖析经方中的药对，有较大数量是其方中发挥主要疗效。桂枝与芍药之调和营卫，麻黄与桂枝之发汗散寒，大黄与芒硝之攻里通下，瓜蒂与赤小豆之涌吐痰实，柴胡与黄芩之和解表里，干姜与附子之回阳救逆，石膏与知母之清热生津，人参与白术之甘温益脾，猪苓与泽泻之利水通淋，虻虫与水蛭之破血逐瘀……诸如此类，不胜枚举。经方只要辨证精确，方证合拍，其临床疗效是不言而喻的。倘能更深一步熟悉、掌握方中的药对，执简驭繁、灵活加减、随证化裁，有助于临床运用。

2．《伤寒论》方中的药对

经方中的药对，经赵氏统计凡60对，为记忆、查阅、运用方便起见，兹分门别类列表如下。

温热类

寒凉类

寒热并用类