肝胆病重视护脾,胃肠病常用“三证三方”

俞氏以诊治内科杂病为专长,尤擅治疗肝胆胃肠病。肝胆病中,以治黄疸型肝炎和肝硬化更著蜚声。

中医治疗黄疸型肝炎,首先是辨别阳黄或阴黄。一般认为阳黄色鲜明(呈橘子祥),阴黄色晦滞。其实这仅是简单的区分,更重要的是要根据整体证候来判断。俞氏指出,辨别阳黄、阴黄,以是否出现阳明证或太阴证判断,不能单凭其色的鲜明或晦暗。黄色鲜明如橘子,症见发热口渴,大便秘结,尿黄如茶,舌苔黄腻,脉弦滑(不必悉具),其为阳黄无疑;若症见脘腹胀,食欲不振,大便稀溏,舌淡苔白腻,脉沉细迟等,则是阴黄。黄疸型肝炎面及身黄大都鲜明如橘子,很少出现晦暗的,若见晦暗,多已发展成肝硬化或肝癌以及胆道慢性实质性病变等。俞氏不但从理论上阐明了这一观点,且在大量实践中得到验证。治疗黄疸型肝炎,一般以清热利湿为常法。若因寒湿内郁所致,则不宜清热利湿而须以温中健脾为主,稍佐利湿。俞氏临床见到不少病例,由于阳黄、阴黄判断不清,以致误治,他颇有感慨地指出,现在有些中医临床不重视四诊基本功,忽略了整体辨证,见到黄疸鲜黄,只据化验单,在黄疸指数、转氨酶升高,一概定为阳黄。中医学习现代医学知识,掌握现代科学方法是必要的,但不分寒热虚实,不辨真假,丢了传统、优越的东西,实在可惜!通过对本病的诊治,总结经验教训,他提出了“灿灿橘子色,并非尽阳黄”的论点(典型案例参见医话),可说是针对当前中医界时弊而发。俞氏治黄疸型肝炎的另一特点是,当中医辨证与实验报告不相呼应时,侧重于中医辨证。临床往往发现,病人服药后自觉良好,症状减轻,精神改善,胃纳转佳,但黄疸指数、转氨酶没有下降,有的还稍有上升。

在此情况下,他仍坚持中医辨证。这是因为服药后症状改善,精神舒畅,说明机体自身调节机能恢复,即所谓正气来复,客观检查指标一般也能逐渐改善,不要急于改弦易辙。临床事实表明确是如此。对危重病人,俞氏主张“留人治病”,即想方设法先将有生命活动的“人”保下来,再去治病。怎样留人?俞氏着重于“保胃气”,即调理胃和脾的摄纳、运化、吸收功能。临床上常见到有些黄疸型肝炎患者,脾胃本已虚寒,医者忽略审证,只据化验报告和色黄鲜明一端,习惯用苦寒清热利湿药,症状未减,黄疸指数、转氨酶不降或反而增高。医者此时往往急于退疸降酶,没有考虑病者体质,屡用苦寒,胃气大伤,食欲锐减,有时因泻下太过,反增呕恶拒纳,致成重症。遇此情况,俞氏辄谆谆告诫切莫再事清利攻伐,提出“务求胃气得复,使能纳食则吉”的治疗大法。我们遵循这一治则,应用于其他多种危重病,均有实际指导意义。

治肝硬化,他主张扶正祛邪兼顾,攻补兼施。早期肝硬化,多采取疏肝健脾理气活血治法,常用方为逍遥散、柴胡疏肝散等。并根据具体情况,随症加减。通常加减药有郁金、泽兰、莪术、三棱、佩兰、佛手、半枝莲、茺蔚子、叶下珠、鳖甲等。阴虚者则以一贯煎、左归饮为主方,加减药同前。早期肝硬化无明显症状常用验方“参七散”(西洋参30克,滇三七30克,鸡内金60克,研末混匀,分30包,每日送服一包)。经临床反复应用,确有效果。此三药有益气、祛瘀、消积作用,寓“攻补兼施”之意。亦可用于晚期肝硬化轻度腹水或腹水消退好转期。肝硬化晚期出现腹水,同样用攻补兼施法。攻实,消除腹水采用十枣汤,病者服药后12小时内可排便4~6次,未见有腹痛、暴泻或泻不止现象;补虚则均以西洋参或当归补血汤。采取与十枣汤交替服用方法,即第一天服十枣汤,第二天服西洋参6~10克或补血汤(黄芪30克,当归10克)持续服至腹水消失。近来,俞氏对十枣汤剂型作了改进,用原方3味药各等分研细末混匀,装入胶囊,每次取3~5克(药末量)以红枣煎汤早饭前半小时吞服,减少对食道刺激而产生麻、涩、恶心等副作用。如翁某,进院时腹围105厘米,脐凸出6厘米,小便滴沥,大便难通,坐立困难,采用上法治疗70余日,腹水征消失,并能参加农业生产劳动。

胃肠病方面,俞氏对治疗胃脘久痛、久泻等证有其独到之处。

治胃脘久痛,常用“三证三方”。三证即根据长期胃脘痛较常出现的症状、体征,分为脾胃虚寒、肝胃不和、寒热虚实夹杂三种证型。脾胃虚寒由寒凝气滞所致。症见胃脘隐痛,痞满胀闷,食后更甚,喜按抚或有意识的嗳气,呕吐清水或痰沫,喜进温热性食物,便稀溏日多次,舌淡苔薄白或白腻。治宜温中散寒,主方为香砂理中汤,血虚加当归,阳虚加附子。肝胃不和多因肝气郁逆犯胃所致。症见胃脘隐痛或灼痛不胀,善饥能食,易激动或心情抑郁,睡眠不佳,兼见口苦口干、便秘、舌红苔薄黄或少苔。主方为一贯煎,痛甚加百合、乌药。寒热虚实夹杂,大抵有上热下寒或上寒下热,既有虚象又有实象。主方是半夏泻心汤。以上“三证三方”,脾胃虚寒胃脘痛用香砂理中为其所熟知,不赘。肝胃不和胃脘痛用一贯煎,系继承《柳州医话》经验而有所发展。此方原主治肝肾阴虚、肝气郁滞的胸胁痛,俞氏根据方中生地、麦冬、沙参兼有养胃阴作用,应用于肝胃阴虚肝气郁滞的胃脘痛,大量实践证明有效。我们继承俞氏经验并应用于临床,体会此方对慢性胃炎伴植物神经功能失调的效果较好。此方尚用于心悸、失眠、肋间神经痛等。半夏泻心汤治胃脘痛,是俞氏30年前的一次偶然发现——原治食入即吐,却连胃痛宿疾也治好,嗣后便依据此方各药寒热消补兼施特点,应用于寒热虚实夹杂的胃脘痛。实践证明,胃脘久痛属寒热虚实夹杂的不少,用半夏泻心汤确有一定疗效,尤其对慢性胃炎、胃和十二指肠溃疡伴有炎症存在者效果更好。近年来国内期刊亦有这方面的临床观察报道,足以佐证本方的治疗作用。

久泻多属脾肾阳虚或脾肾气阴两虚。俞氏辨证施治不越中医常规,如益火生土、健脾益肾等,而善用金匮肾气丸(改汤)与参苓白术散是其长处。他认为,泄泻虽有风、寒、湿、火之分,但缠绵不愈导致久泻,此时正气已虚必须扶正,驱邪不是主要的。脾主运化而司摄纳,肾主二便为封藏之本,故治久泻着重脾肾。他喜选金匮肾气丸的出发点是,肾为水火之脏,兼司阴阳。

久泻至肾阳虚往往不止阳虚一端,多有阳损及阴或阴损及阳。此方不惟扶阳而且滋阴,使水火既济,开阖得宜;且能引火归原,命门火旺则能生土,脾亦得健运,故可用于脾肾阳虚之久泻。

如黄某,腹泻日2~3次,持续10个月,经某医院诊为非特异性结肠炎,服过多种中西药未效。

患者平时形寒畏冷、腰痛,腹部微有胀痛,便后可缓解;大便偶含有未消化物或少许粘液,无里急后重,稍进油腻食物则腹泻频剧;面色不荣,舌质淡苔白,脉沉缓细弦。诊为脾肾虚寒,予金匮肾气丸(改汤)去泽泻加车前子,另加益智仁3克,(泽泻与车前子作用相同,后者利中有补并有一定的养阴作用,故改易;加少量益智仁健脾温肾而助气化)连服5剂,大便成形日一次。后仍以原方略事加减,续服两周巩固。随访一年未再发。

脾肾气阴虚的久泻,用参苓白术散。此方平淡无奇,而俞氏用之颇得心应手,其中自有一定道理。他认为,虚固宜补,但不宜峻补。久泻至此阶段,脾胃机能已甚衰弱,难期速效。峻补,脾胃无法接受,反而有碍气化运行,故只宜平补,使脾胃逐渐恢复生机。泻虽宜塞,但不宜固涩,因久泻其本在脾肾虚,只要脾肾健运封藏机能恢复,泄泻自能得止。过早固涩,急于图功并非良策。至于滑脱不禁,自应另作别论。本方以淮山补脾益肾,莲子交心肾、厚肠胃,砂仁、陈皮健运理气,甘平合微温,不滞不寒不燥,堪称平稳。我们侍诊见到俞氏所治的久泻病者,包括多种类型的慢性结肠炎和肠阿米巴病,若属脾肾气阴虚者均以本方加减。大便含有粘液,加野麻草或仙鹤草;便前腹痛加防风、白芍;下腹虚痛加凤凰衣;大便如水,加姜炭或焦锅巴;伴里急后重加薤白。一般不用苡米,嫌其渗泄;大便不畅则用桔梗,否则不用。加减药物不多,但都收到较好效果。有些颇棘手的病例,俞氏也能从容不迫,游刃有余。由此,我们深有体会:许多名老中医选方遣药,看似平凡无奇,而奇却就在平凡之中。

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本文摘自《名老中医经验集·精于诊治大法的俞长荣》。俞宜年 许士纳 整理
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