暑温与流行性乙型脑炎的治疗经验

“暑温”是夏季感受暑邪引起的一种急性热病。而流行性乙型脑炎的发病季节及其临床证候,与暑温均相类似,故被认为属暑温范畴。暑温之临床主证为高热、头痛、项强、意识障碍,其主要特点是发病急骤,传变迅速。在病情演变过程中应当注意:

(1)容易逆传:因暑热之邪伤人最速,极易内陷心营,扰乱神明,故古人有“暑系少阴(心),传变最速”之说。(2)易伤气阴:因暑为阳邪,易伤津灼液,且易耗气,火与气不两立,即《内经》所谓:“壮火食气。”故暑温后期,常见气阴两虚。(3)暑易夹湿:由于暑令前期为雷雨季节,潮湿较重,故入伏后,暑邪每易挟湿。

暑温临床辨证,按叶天士卫、气、营、血四个阶段辨证。

1.卫分证治:暑邪犯表、肺卫失宣。症见身热、微恶风寒、头痛、有轻度项强、嗜睡等,舌苔白而偏燥,或见微黄之腻苔,此乃邪正交争,邪欲从卫入里,治疗当迅以祛邪外达,截断传经,慎防传变。治则:辛凉解表,宣透肺卫。即内经所谓因其轻而扬之。方剂以银翘散加减。药用银花、连翘、薄荷、大力子、炒豆豉、郁金、鲜菖蒲、制僵蚕、佩兰、黑栀、鲜芦根、板蓝根、鲜荷叶。如有恶心,苔腻厚加川连、川朴。

2.气分证治:暑温在气分阶段,多见有高热,不恶寒而恶热,头痛项强,汗多,渴喜冷饮,意识障碍(或有谵语),舌红,苔黄而燥,脉大,滑数等症,此与叶天士所云“夏暑发自阳明”相符合。

治则:清泄暑热,宣窍生津。以白虎汤为主,(生石膏60克、知母15克、六一散12克、生苡仁30克)加银花、连翘、大青叶、郁金、鲜菖蒲、葛根、制僵蚕、鲜石斛、鲜芦根、紫雪丹3克。若邪结胃腑,腑气不行,则应通泄结热,使腑气通而邪热下达,热去津复。古人有“伤寒下不厌迟,温病下不厌早”之说,刘河间治温热病,初期即用表里双解之凉膈散,目的是不使邪热稽留肠胃。

3.营分证治:古人有“暑易入心”之说,叶天士则说:“心主血属营,故暑邪陷营,必然心主受扰,病情趋于危急。证见高热,入暮热势更甚,往往不省人事,或谵语躁动、项强、四肢抽搐、二便失禁。环唇燥裂,舌净而干,脉象细数。如邪在气营之间而有气分见症者,用泄气透营法。

以白虎合银翘,大剂辛寒清暑,使邪从营转气,药用石膏、知母、银花、连翘、黑栀、葛根、丹皮、玄参、麦冬、生地、鲜石斛、僵蚕、鲜菖蒲、郁金、清炙地龙、羚羊角、蜈蚣、全蝎、紫雪丹、安宫牛黄丸。

4.血分证治:暑入血分,除具有营分见症外,并有斑疹及出血症状,如吐血、衄血、便血等,但身热不显,常在38℃左右,神识沉昏、直视、失语、抽搐、角弓反张,喉间痰声辘辘,舌质干而紫绛,脉细数等。遵照叶天士“入血就恐耗血动血,直须凉血散血”之治则。用犀角地黄合增液凉血解毒,滋阴救焚。药用:

犀角、地黄、丹皮、赤芍、元参、麦冬、紫草、大青叶、银花、鲜石斛、羚羊角、蜈蚣、全蝎、神犀丹、安宫牛黄丸。

紫雪丹、安宫牛黄丸、神犀丹的适应证:热邪蕴结、高热昏睡或烦躁、昏狂、痉厥、大便秘结者,用清热解毒、宣窍镇痉之紫雪丹;热邪炽盛,用清心泻火作用较强的安宫牛黄丸;邪入血分而见出血症状者,用清热解毒、养阴凉血之神犀丹。

流行性乙型脑炎属急性热病,发病病势重,病情易于传变,在儿童易留有后遗症,在成人中则死亡率较高。诊治中应及早发现,早期对症下药。服药方法要改变一天一剂的常规服法,宜一天连服2~3剂,不断进服,以截断其传变,勿使病邪深入,即叶天士“务在先安未受邪之地”及《吴医汇讲》“未厥防厥、未痉防痉、未闭防闭、未耗津防耗津”之意。就是要求医者用药有预见性、针对性,胆大而心细。至于恢复期,部分留有后遗症的病人,前期病情都较重,曾有高热持续不退、角弓反张、四肢抽搐等症,其在后遗症中常有意识障碍,语言滞钝不清楚,以及上、下肢一侧不灵活,甚至偏瘫,舌质多偏红而燥,脉象细数,此即符合“热病之后必然伤阴”之论断。

治疗从益气养阴、活血通络、熄风解痉着手,切忌附、桂、姜等温性药物,因温病有“炉烟虽熄,灰中有火”之诫,慎防“死灰复燃”。药用:

太子参、麦冬、天冬、北沙参、大生地、玄参、制玉竹、丹参、鸡血藤、牛膝、鳖甲、龟板、葛根、鲜菖蒲、制远志、石斛、甘草、赤芍、全蝎、蜈蚣、地龙。

至于当归、黄芪应在出现气血两亏阶段时用之。

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本文摘自《名老中医经验集·重求本擅理瘀的杨继荪》。潘智敏 整理
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