肝炎重症肝炎的病死率较高,近年来通过中西医结合的治疗,存活者已不断增多。据我的经验,对此病要根据该病证的特点认真准确的辨证和选方用药,是提高治疗效果的关键所在。
一、病证、病机特点
根据重症肝炎的临床表现,属于急黄的范畴,有的同时兼见三、四种病证,起病急,病情重,发展和变化快。
早在巢元方《诸病源候论》中就记载:“卒然发黄,心满气喘,命在顷刻,故谓之急黄。”说明本病有起病急、黄疸深、全身症状显著、预后不良等特点。
患者在出现黄疸的同时,除伴有食欲不振、恶食油脂食品、恶心欲吐、神倦乏力等症状外,常伴有腹胀,开始以气胀为主,往往朝轻暮重,食后胀甚。随着病程的进展而每见腹形逐渐膨大,脐周及中、下脘部位叩之空空然,继而出现水胀,因胀而碍于进食,饮食日减而腹大日甚,小溲短少而黄赤。由于短期内腹胀随黄疸等症状加重而迅速增长,故腹皮多呈绷急,不若慢性疾病单腹胀之腹形隆起,如囊裹水之状。这是重症肝炎腹胀的特点。
本病出血部位不一,或鼻衄、齿衄先见,继而便血和吐血,肌衄,或反复便血(黑便)为主,垂危时出现呕血。热灼营血的实证可与脾气不能摄血的虚证同时兼见,上窍出血与下窍出血先后或同时出现,内脏出血与肌肤出血并发。
重症肝炎每常为感温热病邪,以致身热或高或低,汗出不解,神烦口渴。温邪易伤津液,但常因腹部胀而不欲多饮,以致阴液易耗,传变较速;经治疗而病邪势衰,又可因余烬复燃或重复感邪而再次发热;邪势深入至心营,可出现昏迷、痉厥,入血而致出血,甚则邪闭心窍、正不敌邪,导致厥脱等危急征象。病情严重之时,饮食不进,腹胀殊甚,食入常吐,欲尿而无溲液,欲便而无粪质,关格不通,病至危殆;或兼见水气凌犯于肺,通调无权,因而喘促、肢肿。这些都是本病的特点,也是病势严重,发展迅速、预后不良的表现。
我认为重症肝炎的病邪主要是湿,湿与热合,热毒炽盛,这是基本病机。一是湿热蕴结肝胆,胆热而液泄,不循常道,入于血、溢于肌肤,湿热邪盛,胆液被蒸郁而不断外泄,是以黄疸日深。黄疸越深,反映湿热病邪越盛,其间呈平行关系;二是湿热毒邪及于脾胃,升清降浊严重障碍,胃气壅滞,脾气不运,以致食欲不振、恶心、脘腹痞胀日益加重,湿浊内留而疏泄失常,开合功能不全,以致小溲短少,小便少则湿热无下泄之机,这是本病病机的基本特点。兼夹温热病邪者,若邪热势盛,充斥三焦,及于营血,则血热时起,有汗不解,伴有出血征象,湿伤气分,热伤阴津,病势日重而气阴日益耗伤,再加出血则营血尤亏,所以正虚的矛盾也几乎从病程一开始即存在,病邪越盛则正虚亦甚。
平素脾胃功能不足者,易感外湿,往往外内合邪,形成湿困脾运。此外,有些慢性肝炎患者,病变反复活动,脾胃运化障碍,肝经湿热不清,肝脾相互影响,互为因果。当正虚而湿热毒邪炽盛之际,发展成为重症肝炎;由于脾气衰败,土败木贼,脾不制水,所以腹胀较甚,腹水持续增长,甚至水湿泛滥而成水肿,水气凌心犯肺而为喘促、心悸、神烦、惊厥等症。
体素阴虚之人,一旦罹疾,而湿热邪毒较盛,尤易伤阴,热灼营络,更易导致出血,往往多处或反复出血,不易自止。出血之后,阴血尤伤,阴虚易生里热,肺胃之津液与肝肾之阴均被耗损,以致津液日益不足,湿浊反而为患,以产生腹水。此类病人阴虚与水湿并存,治疗比较困难。总之,我认为本病病机的特点是邪盛正衰,在病情急剧加重的过程中,邪正矛盾始终交织在一起,互为因果。很多患者由于正不敌邪而恶化致危。认识这些特点,有助于指导预防、治疗和判断预后。
二、治法研讨
祛邪为先,应做到早期诊断和早期治疗,并须识别湿热病邪所表现的各种征象,权衡湿热病邪的轻重、主次,注意兼感湿邪的可能,将复感的病邪祛除在早期阶段,截断其迅速转化的途径。祛邪务尽,不留余邪,及时运用清热化湿解毒之法。
祛邪之法,重在清热化湿。当一经确诊为重症肝炎而邪在肝胆者,当以清泄肝胆为主;若湿犯脾土,兼用运脾化湿;若湿邪内留,水湿为患,应重在分利化湿,使病邪有下泄之机;胆腑湿热,理宜通降,疏导腑气,调畅肝气,消其胃中积滞,使湿热病邪随腑行通调而得以排泄。
祛邪必兼治气,因病邪在肝胆而疏泄失常,须以理气疏肝;脾胃湿浊内盛者,应佐以理气和胃或运其脾气。通过行气以降其火,以防阳络损伤出血。若热盛及血,形成热与血结,瘀热内留,使黄疸深重而不易消退,在清热化瘀之中适当加用理气之品,促使瘀热消退。
运用祛邪法尚需注意两点,一是用药刚柔相济,二是顾护脾胃。例如化湿祛邪,常用苦温的苍术、厚朴、陈皮、半夏等,这类药物每易耗肝阴;苦寒清热之品,苦燥也伤阴,故应佐以柔润之品,使既能达到祛邪之目的,又可避免耗阴之弊。清热药苦寒伤脾胃,应酌加和胃理脾之品,服药之前食少量米粥,以护胃气。
清利肝胆湿热常用茵陈、栀子、黄柏、虎杖、板蓝根、大小蓟、白茅根、车前子、垂盆草、泽泻、薏仁等。重症肝炎发病急,发展快,湿热病邪往往易入营入血。根据其黄疸日益深重这一特点,也提示血液中湿热瘀积严重,所以清热必须早期配用清营之品。临床常用犀角与上列诸药相伍,有利于消退黄疸或控制病势的发展。由于犀角现已不用,常用水牛角代之,每日30~60克,煎汤代水再加它药入煎。也可取一部分水牛角煎汤代茶喝,俾药力持久,使血中瘀滞之湿热得以逐渐清除。舌黄、口干、身躯微热、脉数、溲黄赤者,一般除上述诸药外,还可酌配黄连、黄芩、生地、银花、连翘、蒲公英等药,也可同时服用六神丸或神犀丹以加强清热解毒之功。又如羚羊角善清肝经之热,可不待肝风内动而及早用之。
我个人经验,治疗重症肝炎,茵陈必用,加秦艽、白鲜皮,可加强消退黄疸之效,秦艽祛风除湿,能治湿热发黄;白鲜皮祛风燥湿,清热解毒,也是治疗黄疸良药。
黄疸兼腹胀,是重症肝炎的特征。吴鞠通《温病条辨》中焦篇所载“由黄疸而肿胀者,苦辛淡泄,二金汤主之”。该方由鸡内金、海金沙、厚朴、大腹皮、猪苓、通草等药组成,鸡内金必须重用,一般为15~20克,少则无效。临床可配加茵陈、马鞭草、玉米须、黑丑等,既能消黄疸,又能除腹满。
重症肝炎的湿证表现每较突出,由于湿滞较深,治宜宣泄。如上、中焦湿盛,可据证而用藿香、佩兰、炒苍术、厚朴、陈皮、法夏等药,可佐以蔻仁、桔梗、枳壳、菖蒲、杏仁以宣通气机而化湿浊;湿在下焦,膀胱气化不利,小溲甚少者,用四苓散加车前子(或草)、滑石、通草、石菖蒲、杏仁、紫菀、前胡以宣透上焦,俾肺气通调,以利小便。
湿郁甚者,应投温通。重症肝炎一般不用附子。但有下列情况者,可选用附子温通。
①黄疸深重,舌白而腻,舌质微红,脉象濡弱,此虽非阴黄之证,但因湿邪深重,湿邪不祛,热亦胶结不解,湿困于脾,苦温芳化不效。
②阳症阴脉,腹中胀满日甚一日,小溲短少,用消胀分利药而其效不着,膀胱气化不利,开少合多。
③由慢性活动性肝炎发展至重症肝炎,原系湿热互结之证,但病程较久,正虚邪盛,病情突又转重,整体而言虽属阳黄,但黄色较晦暗、脉细或沉细,提示脾肾阳气不振,有转化为阴黄之征象。
有上述情况之一者,方药应注重温通,而关键在于恰当地运用制附子,剂量宜小而不宜过大,我常用3~8克,一般用5克,常获意外良效。按附子辛温而善行,温通十二经,湿邪得温而化,得通而泄,虽用小量而经隧得通。如尚有热象,仍可佐用芩连,取附子以反佐,亦有较好的疗效。必须指出,一定要严格掌握适应证及时机,不能视为常法,更不能浪用附子。
再次是关于运用化瘀药物的经验体会,大致可分为四点。一是凉血化瘀,适用于重症肝炎瘀热灼伤阳络而见出血,兼有血瘀之征,或黄疸深重,由于瘀热相搏所致。常用药如丹皮、赤芍、水牛角片、败酱草、青蒿、丹参等。二是止血化瘀,适用于血瘀不祛,出血不止证候,常用药如参三七、云南白药、白芨、小蓟、茜草、茅花、茅根等。三是养阴化瘀,适用于热在里、发黄、胁下结症,阴分已虚,舌质红,脉细数之症,常用药如生地、鳖甲、白薇、女贞子等。四是行水化瘀,适用于本病湿瘀互结,水液不泄,腹胀浮肿者,常用药如马鞭草、泽兰叶、王不留行、水红花子等。
最后是有关扶正之法。据我的经验,对重症肝炎的清养扶正,首推西洋参,其次如麦门冬、太子参、怀山药、沙参等品,补而不滋,清而不凉,对湿热邪盛而见正虚者,较为适宜。具体运用时,还当权衡邪正盛衰的主次,缓急,用清养之法与祛邪相伍。西洋参需另煎,代茶饮服,也可加入其他煎剂药汁之中,一般用量为病情严重时每日6~10克,病情稳定好转时每日3~5克。