正确的诊断不等于正确的治疗,中医的辨证论治是一个整体的、系列的思维过程。许氏正确地运用了整体观念,治病求本,扶正与驱邪,主次与缓急,局部与整体,审时度势,正治反治,同病异治与异病同治等中医与疾病作斗争的论治规律,临床中取得较好的疗效。
一、整体观念
整体观念是中医论治疾病的主要特点,也是论治规律中最重要的规律之一。是祖国医学与现代医学在诊断和治疗疾病中认识论上的主要区别和不同之处。许氏论治时注重整体观念,如曾治梁某某,女,学生,16岁,患病毒性感冒,高烧一周,经中西药作退热处理,不仅高热未退,反而增加吐逆痞满,大便秘结如球,舌瘦质淡,苔满白腻中厚,脉细滑数等症。许氏认为,其病虽有新感,但从舌脉及吐逆等症看,尚有寒湿痞结之内伤,实属患者高热本质,应把高热看成是机体本身的抗邪措施,用药以助体力出发,万不能退烧以挫伤它的驱邪能力。应该从舌脉及主诉的真实病理作全盘治疗。所以在服用温通的附子泻心汤加减方药后,体温立即正常。
不退烧而热除,这是许氏辨证论治,从整体观念和方法出发的具体表现。
二、治病求本
本就是本质,也就是病变的内在病理。疾病在临床所表现的证候,尽管复杂多样,应该从它的本质方面寻找出所以能成为这些证候的病机病理。许氏特别强调治病求本,认为这样不仅可以了解成病的规律,而且能得到正确的论治方法。他曾治张某某,工人,患手麻及腰硬四年,经治罔效。从证形看,显系气血受阻所致。究其气血造成阻滞失畅的原因,不外乎气血不足难为流畅及实邪壅塞不能流畅两种,这是核实病理的明显判断。病理虽是如此,如果不分虚实,治疗就不能有效。判断虚实的方法,应该从其它兼证和舌脉上找依据。患者除主证外,纳食不香,便溏不渴的脾胃失健明显,从舌暗胀尖红苔满白腻厚,脉弦滑数有力来看,一派标虚本实病理已明确点明,由于积湿成滞,阻及气血,而湿积又来源于脾胃受阻的难运,追根寻源乃中医辨证的核心,遂得出驱逐湿积的可靠治法。这就是许氏治病求本的基本精神。
三、扶正与驱邪
疾病的呈现乃正邪斗争的局面,也是病邪伤正的问题,治疗则是驱邪复正的措施。应该明确治疗最终目的是将病邪驱除,来恢复机体健康。但是有时在具体治疗上,驱邪往往伤正,扶正反而助邪,这就需要妥善安排了。本来正邪斗争,双方的势力是有强弱的差别,《内经》有“邪之所凑,其气必虚”的经文,实际既成病后,虽说正虚的情况不能一致,总是在难以即时驱除病邪的局面。所以具体治疗时,就必须以扶助正气为本,遵照这个原则,随时在精确辨证下,查看疾病发展过程中正邪消长情况,来定出确切的扶正驱邪具体措施。如治北京电子管厂工人贾某某,女,34岁,1978年4月发病,先由胃脘有刺痛感,渐觉饮食噎塞难下,体重原为51.5千克,月余后竟下降了10余千克,经查,排除食道肿瘤可能,但仍疑有局部器质性改变。诊见形体消瘦,面目晦暗,气短懒言,无恶心不呕吐,思食但咽间难下,便干如球,已数日未解,由于喉舌干燥,不渴而饮多。素嗜冰冷食物,今仍思凉饮。舌如常,右脉细弦有力,左脉沉滞不起,许氏依据四诊辨证精细,不受病名的迷惑,毅然以疏导阻塞的病理治疗,扶正驱邪的措施以病情的更易和舌脉的变化为依归,随时修改,共予八方,将此寒湿伤阳的重证,最后得以完全恢复。
所谓的扶正驱邪是在机体抗邪和寒湿的消长情况下变换运用。固然病久正虚,立法应留意扶正。在邪盛病急,论治时也不能忽略气血的损耗,这就与主观的经言补泄,有原则的区别了。
四、主次与缓急
主次是症状在证候群里的表现;缓急有二义,病情和证候在程度上的轻重,以及治疗所采取的手段,总属于疾病形成后其发展过程中矛盾所占的位置问题。疾病形成往往是极其复杂,因而出现了成群的证候,也就是正邪斗争所表现的矛盾局面。尽管矛盾众多,可是它们内部都有彼此一定的联系,也具有一定的条件。但是在证候群里许多矛盾是不平衡的,所谓的主要,当然在前进发展过程中是起着病情变化的领导作用。治疗就要迎头控制,不使恶化。不受病名的局限,更不能按照常规用药,就要抓住急势优先处理,把次要的矛盾暂时搁置。许氏曾治何某某咳喘久延不愈一案,就能体现出在治疗上的缓急问题。该女患者仅37岁,病程已有37年,来诊时除早晚咳喘,痰如白沫外,面色苍黄无华,语声低弱,行动乏力,心悸头晕疼,便溏日三行,素嗜茶,喜生冷。舌暗淡胀,苔腻微黄,脉沉细滑弦动。明显因久延而心脾大损,波及于肺,肺虚肾亦不足,一派虚损情况,万不可只从患者要求的咳喘为治。由于四脏的阳气大伤难以维持生理上的正常功能,此阶段应居首要地位,遂立予温补脾肾方药。服后不但机体的虚损情况改善,而且咳喘全除。本例论治是将病理上的矛盾,主次剖明后,把咳喘和伤阳两大形证的治疗缓急摆正的情况下进行,因而获得疗效。许氏要求我们要从客观存在的事实出发,并具体运用在实际的立法处方上,就自然符合病理的主次缓急了。
五、局部与整体
中医辨证论治从整体出发,是要避免片面性。可是一病之成,往往从局部甚至一个小小的部位开始,这就又应该对原始病变的起点多作考虑。其目的则仍是精详辨证的过程,不能误解为“头痛治头”不顾一切的论治措施。应知所谓的局部证候与整体的病理关系,是要反复探讨分析,务将它们中间的联系以及互相影响的病理研究明白,从中寻出它们的前因后果来,才能更好地扶助机体,消灭证候,否则不顾病理矛盾的发展,单纯看重整体的改善,有时就可能放任了局部恶化;或只注视局部病情的进退,忽略整体对局部症状变化的支配作用,同样是错误的。
前人论治的“扬汤止沸”和“釜底抽薪”两法的运用,正是从整体与局部双方的关系上肯定的。
如:患者乔某某,口疮反复发作已20余年。以前所接受的治疗,都是以口疮为火论治,因而造成反复发作,久延难愈局面。接诊之初其唇舌口喉溃疡甚多,痛苦难以言状,但无明显兼证,仅便干三日一行,纳食如常,惟不知味。然延久频发,必有其内在病理。许氏主要从其舌苔满薄湿腻,舌尖红,脉滑动,右较细弦,寸部尤甚作研究。进一步考查其内在病理,了解到苔满薄湿腻为能食难运之象,左脉滑动乃积湿制阳,右脉细弦寸甚,明显属嗜饮凉水脾胃受伤的标志,舌尖红,右寸细弦甚,即浮火上扰,口舌溃破的主因,也就是整体病变所支配的局部频发的实质。
故采取辛甘化阳法,以益水源,使其达到消除阴翳的作用,并佐以愈合创面之味,充分突出既以整体为重点,更未忽略局部之治疗。一药而能使溃破痊愈,就是整体与局部问题得到妥善安排取得的。
六、审时度势
毛泽东曾说:“灵活,是聪明的指挥员,基于客观情况,‘审时度势’,而采取及时的和恰当处置方法的一种才能,即是所谓运用之妙。”应该知道“审时度势”这一军事上行动准则,在论治疾病时,同样也是重要的规律。客观情况在疾病证候表现上是多变的,论治则是如何恰当地掌握其变化而予以平复。天气的更易,生活的改变,饮食的失当,情绪的波动,如果主观上不能自加控制,对疾病却是明显的刺激,病情变了,既定的理法方药就需立即更改。改是改正既定的大法,如果不改,在变化了的情况下就要产生坏的结果。如治疗青年患者王某某,自幼三个月时就发生咳喘,今已24年。许氏连续给她治疗了五个月,在整个治疗过程中,始终是以升脾宣肺,降痰化湿,温肾益气之法。忽有一次,见其舌苔满黄腻,脉沉细滑数,且两尺尤显。据云胸脘堵闷,溺黄混浊,虽未犯喘,即知其饮冷的旧习所致,湿热已结于下焦。遂依舌脉,改正治疗法则,投以清导湿热之方,服后即愈。在此次治疗前经过几诊后,咳喘已基本停止,故见其湿热下结为患,立即改用清导驱邪。如果仍以久喘治之,瞻前顾后,不敢改易方法,俟其上凌扰肺,将是促其作喘了。许氏这样机动措施,就是“审时度势”的灵活运用,这又是许氏精详地作好四诊的情况下,慎重考虑后取得的。
七、正治与反治
用直接的方法给病邪以迎头痛击,逆其发展趋势作治疗,叫做逆治,也就是正治;用间接的方法,顺从病邪的形势作治疗,叫做从治,也就是反治。究竟以何去取呢?许氏要求我们不能任意而为,要用精详的四诊,作细致的辨证,从客观病理实际的需要出发。试举正治从治各一例以证。如,张某,高烧四天,热度持续在40℃左右,屡服中西发汗等药烧不退,面赤憎寒,头痛身疼,咳痰白粘,清涕无汗,便秘溺黄,素喜饮冷,今反咽痛不渴,苔白腻厚,脉浮滑数。由于外寒夹湿滞,单纯疏表,难以解其夹感之湿,今且湿已化热,只要兼予化湿清热,发汗即可退烧。
故治愈仍是解表,虽属复法,也是正治。又如白某某,长期发热皆在38℃左右,却有腹胀便溏同见,嗜浓茶,溺黄热,舌如常,食纳不香,脉呈细滑稍兼弦象,纯属寒湿困脾所造成的胃弱脾伤情况。发热则是机体抗邪的表现。故治须以扶正暖脾复运,温胃助降为主,药后胀消纳食增加,发热渐除。用温热法来退烧,这是从治,也就是反治。以上两例同是发烧,只以体质不同,兼证不同,病位不同,病理看似同属湿积。前者为湿积已随邪化热,便秘溺黄,后者腹胀便溏,寒湿困伤脾阳,论治要求虽均为退烧,治法则一为驱邪扶正,一为扶正敌邪,皆药到热除。如何恰当运用,完全应依客观病机病理来确定。许氏强调,万勿只以表面现象主观鲁莽从事。
八、同病异治与异病同治
这个问题也与治病求本的要求是一致的。同病指病名相同或主证相同,即使是同病同型,也还有性别、年龄、体质、病程和发病季节的差异,所以治疗中的治则治法当需各异。异病同治则是不同病名的疾病,经过精详的四诊辨证,认识到病机病理完全一致而采用相同的治疗方法。如上述两个发烧病例,就是同病异治。许氏曾治某厂工人杨某某患支气管哮喘经治两次于喘定后,一日忽见其舌质暗红,尖端剥脱。脉转滑弦,虽属以前本患虚喘。许氏巧妙地采用温补药物强其肺肾功能,而咳喘得除,然肺胃久蕴的湿积服药后也随之而动,舌红苔剥即这种病机的显示,就与前治张某某手麻腰硬的湿积阻滞病理相同,两例皆以推降治愈。非惟病名有异,病位亦非一致,只是通过四诊详辨,就能认清病机,病理一致,故治疗也就相同了。所说的同病异治和异病同治的具体措施,实际就是疾病实质的异同,这一点是许氏特别强调的。