外伤性视神经萎缩化瘀为先

外伤性视神经萎缩是颅脑或眼部创伤后引起的下行性视神经萎缩,相当于中医的撞击暴盲、撞击青盲、亡血目病等症。早在公元992年的《太平圣惠方》中,就有用琥珀散治疗眼被物撞打后白睛瘀血不散的记载,元代倪维德所著《原机启微》的“为物所伤”篇中提出:“目为血所养,今伤则血病……,”主张用四物汤加祛风药组成的除风益损汤治疗。

韦氏结合临床实际,抒发己见,认为本病早期病机的重点在于一个“瘀”字。患者受突然强烈的外伤刺激,易使精神惊恐,气机逆乱,升降失常,气滞脉络,血行失度,瘀血内阻;亦可脉络受挤压扭伤后破损,血溢脉外,离经成瘀。瘀血留积体内,妨碍血液化生及运行,其害有三:新血不生、再次出血、压迫目系。该期病急势重,往往短期内视力丧失殆尽。韦氏主张应以中西医结合救急为妥,更应把握治疗时机,当断则断,必要时应手术治疗。中医治则应收涩止血,活血化瘀消肿。尚有个别颅眶伤情严重者,因视神经重度挫伤或被骨折片直接损伤,伤后立即失明不见三光,预后不良,伤后两周内早期病例多因颅脑挫伤等全身情况重笃,以抢救生命为主,忽视眼部情况。或者伤者大多先就诊于西医医院,中医门诊常难以遇到,故治疗经验尚少。

外伤两周后多属中期(2~8周)或晚期(8周以上),这类患者意外受伤,视力骤减,往往求医心切,治疗经过也很复杂。韦氏常常要详审病史,旁及各项检查后,再辨证论治,通过感性和理性认识的不断深入,她从中逐步观察到,中期病例大多以瘀为主,瘀中夹虚,伤后局部离经之血未能及时排出体外或化瘀消散不利,瘀血存留,加之多数患者伤后口、鼻诸窍出血,部分病人又接受开颅开眶手术,造成再度出血。反复失血,血少气亦亏,还可导致阴亏。病人多有局部胞睑肿胀或白睛瘀血,头痛或伤眼刺痛不移,睛珠转动不灵,神疲乏力,口咽干燥,舌质偏淡或见瘀斑,脉象细涩或细数无力,由于瘀血后血流迟缓,血运障碍,或血肿等有形病理产物压迫视网膜、视神经,加之气血偏虚,均可导致目窍失养,目系失闭,目昏不明,眼底则以视乳头色浅或苍白,血管变细为主要表现。该期瘀血未消,正气渐亏,气虚则瘀更难除,故治疗除继续活血化瘀外,应施以补气助活法,补气不但可增强机体抵抗力,有利于损伤的视神经修复,更可作为活血化瘀之动力,使气旺血生,气助血行。可用补阳还五汤为主加减,或以血府逐瘀汤加用黄芪、党参、茯苓等益气健脾之品。如1989年春治疗患儿姜某,男,8岁,右眼石块伤后视力下降13天不诊,视力0.4不能矫正,眼底视乳头色泽尚红,舌脉如常,证属目系受损,气滞血瘀,目窍闭塞而视瞻昏渺,施以活血化瘀,行气通络之法,适加益气养阴之品,方用二地、枸杞子各10克,当归、赤芍、桃仁、红花、路路通、太子参、伸筋草、僵蚕各6克,柴胡、牛膝各3克,服药20天后,右视力恢复至1.0。又如1991年初治疗患儿张某某,男,11岁,右眼外伤后1个月余,视力0.4,验光无助提高,视乳头淡白,黄斑颞侧有脉络膜破裂后残留的弧型灰白萎缩条,患儿伤后纳少,面黄少言,脉细舌淡,韦氏以补益气血为主,兼用化瘀滋阴之法,选用四物汤加生黄芪、太子参、五味子、鸡血藤、菟丝子、茯苓、石菖蒲等,坚持服药1个月后视力逐日上升,病后40天就诊,右视力已达1.2。

韦氏提出,伤后病程迁延日久已属晚期,虽有久病入络,因虚致瘀,造成虚实互见之证,但总以补虚为要,根据辨证,或八珍汤平补气血,或四物五子汤、驻景丸等补益肝肾,为防补药滋腻和呆补不行,活血化瘀理气之品仍不可少。并从实践中积累大量病例,积极探索其治疗规律,反思其中经验教训,初步总结出本病临床上以气滞血瘀和气虚血瘀者多见,并自创通用验方外伤复明汤,以此方为基础,治疗全过程要抓住一个“瘀”字,以瘀化通,邪实可去,以通助补,补可防滞。化瘀药常选用桃仁、红花、丝瓜络、水蛭、虻虫、三棱、莪术等。破血逐瘀,搜剔络道之邪的峻烈之品则不轻易用,以防过伤正气。

此外,病程超过半年,视力恢复甚慢或停止不前者,韦氏仍按补虚化瘀原则,但以丸剂为主,或汤丸交替服用,常用明目地黄丸加补中益气丸益气升阳,补肾明目,用活血通脉片或丹七片活血化瘀通脉,一补一活,各收其功,以达提高视力,巩固疗效的目的。

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本文摘自《名老中医经验集·韦玉英擅长通补结合治疗眼底病》。韦企平 整理
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