治疗血尿的经验

一、审证求因,强调热瘀为患

血尿(包括镜下血尿和肉眼血尿)是临床常见病症,以小便中混有血液或血块为特征。本病既可单独出现,而不伴任何症状,也可兼见腰腹疼痛、尿路刺激征、浮肿或一些全身症状。发病原因,多由外感六淫之邪,传经于腑;或素体阳盛,情志内伤等,致心、小肠、肝等脏腑之火热下迫;或素体阴虚,热病津伤,劳损肾精,阴虚火旺,皆可致热客下焦,结于肾与膀胱,损伤血脉,血溢于外而成血尿。热邪稽留,阴络损伤,血溢脉外,或因热伤气阴,血运不畅,则瘀血遂生。

因此,本病病位在肾与膀胱,病因病理有热、瘀二端。热为主因主证,瘀为后果兼症,而瘀热互结,深入血络,致络脉瘀滞,是血尿反复发作,缠绵难愈的主要病理。

二、临床辨治,当分虚、实两类

王氏认为血尿的临床分类不宜过繁,主张分实热和虚热两类施治。凡由感受外邪,热结膀胱,火毒迫血,或因情志所伤,心肝火旺,移热下焦,迫血妄行致血尿者,属实证。辨证要点为:起病急,血尿色鲜红,尿路刺激症状明显,舌苔黄或黄腻,脉弦数或滑数;伴见腰痛、小腹胀痛、肾区叩痛等。因素体阴虚,相火旺盛,或热病之后,余热久羁,耗伤气阴,火灼血络所致血尿者,属虚证。辨证要点为:病程日久,血尿色淡红,除血尿外兼见腰膝酸软,舌红口干,五心烦热,脉细数或细弱,亦可表现为长期低热兼镜下血尿者。然无论虚、实均可兼瘀,症见面色晦黯,腰痛,痛处固定,舌紫黯尖边有瘀点,舌下静脉紫黯等,尤其对病程较久,血尿时作时休,用诸法治疗无效,更应考虑有瘀血存在。

三、清热为主,兼顾祛瘀通络

血尿的治疗,应辨症与辨证相结合,抓住主要矛盾,分清主次虚实,总以清、化为要。实热血尿治当清热泻火,凉血止血,方用五草汤(鱼腥草、茜草、益母草、白花蛇舌草、车前草)、柴芩二丁汤(柴胡、黄芩、蒲公英、紫花地丁、半枝莲)。前者功在清热解毒,利水通淋,兼化瘀止血,适于血淋、热淋及血尿反复发作证属实热者;后者则解表泻热,利水通淋止血,适于血尿兼有寒热表证者。该两首方剂皆为王氏临证经验效方,单用或合用对急性尿道炎,膀胱炎,急、慢性肾盂肾炎等所致血尿,疗效甚佳,能较快控制血尿,消除尿路刺激症状。虚热血尿治宜滋阴清热,凉血止血,方用猪苓汤化裁。在上述分型施治的基础上,据症酌配化瘀止血之品,常用茜草、益母草、熟大黄、炮穿山甲、三七粉、琥珀粉等,茜草能清、能化、能止,止血而无留瘀之弊,凡治血尿必不可少;炮穿山甲软坚散结,对血尿有效;琥珀擅治血淋,三七止血功良,皆为化瘀止血之佳品,常研末随药冲服,对结石血尿尤效;此外,临证常用的加减法,如症见颜面、肢体浮肿,加白茅根、薏苡仁、赤小豆、冬瓜皮,或用白茅根煎汤代水煎服;热炽盛者,加木贼草、山栀子,并用人工牛黄随药冲服;结石血尿者,加鸡内金;结核血尿者,加百部;肿瘤血尿,加仙鹤草;过敏性或肾小球性肾病血尿,加蝉蜕、乌梅、防风;病损及脾者,加黄芪、炒白术;伤阴明显,加女贞子、旱莲草等。

四、典型病例

杨某某,男,28岁,工人,1995年4月20日初诊。间歇性血尿10年。于1985年、1988年两次感冒发烧后出现肉眼全程血尿,排尿畅,无尿频、尿急、腰痛等症,曾在外地医院尿常规检查示WBC0~15/HP,RBC(++)~(++++)/HP,PRO(+)~(++),但肝肾功能、肾脏B超、肾血流图、IVP、中段尿培养等检查均无异常,拟诊为慢性肾炎、怀疑Ig A肾病(未经肾脏穿刺确诊),给予青霉素、潘生丁、安络血、Vit B、复方路通等西药及中药汤剂治疗,血尿始终未消失,病情时轻时重,镜检尿BLD(++)~(+++),PRO(+)~(++),感冒、劳累后则见肉眼血尿。

刻诊:形体消瘦,颜面肢体无浮肿,无贫血貌,腰酸痛,神疲乏力,舌淡、苔薄白,脉沉细。BP133/80kPa,肾区无叩痛。尿常规:BLD(+++),PRO(++),颗粒管型偶见,WBC0~1/HP,既往无结核病史,无过敏史,中医辨证属气阴两虚,从虚热论治,宜清热凉血,益气滋阴,化瘀止血,方用猪苓汤加味。处方:猪苓、茯苓、滑石、泽泻、白术、防风、乌梅、阿胶(烊化)各10克,黄芪、白茅根、茜草各15克,蝉蜕6克,人工牛黄(冲服)2克。14剂,水煎服,日1剂。服药后精神转佳,尿检BLD(+),PRO(+)仍觉腰酸痛,上方加鸡内金、续断各15克,再进7剂症状消失,尿检阴性,改六味地黄丸巩固治疗1月,未复发。

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本文摘自《名老中医经验集·构建中医男科学、确立中医体质学的中医学家王琦》。吴少刚 骆斌 整理
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