经行吐衄案二则

例1:蔡某,女,25岁,未婚,1975年12月17日初诊。

主诉:经行鼻衄,伴腹痛。

患者13岁月经初潮后,周期基本正常,有痛经。自23岁至24岁,偶有几次经前鼻衄,几滴而止,诊为“倒经”,经服中药而愈。1975年9月25日正值经前,下夜班午睡后,突然大量鼻衄,从口鼻中涌出,色鲜红夹有血块,即到广州某医院急诊。一昼夜中经注射药物和填塞鼻腔处理未能止血,入该院五官科住院。检查所见:“鼻中膈左侧前下方有糜烂面,有多量血液涌出”。内科会诊认为鼻出血与内科关系不大。入院后6天,共鼻衄约2000毫升,输血600毫升。住院18天鼻衄暂止而出院,出院诊断为“代偿性月经”。自从9月大量鼻衄后,至今未愈,月经周期不定,经量减少,经色深红,痛经。昨天下午鼻衄,量少,经行第三天,未净,量不多,色黯红。睡眠欠佳,纳差,疲倦,面色晦黄,唇黯,舌黯尖红,边有瘀斑,苔白微黄厚腻,脉弦滑。

诊断:经行吐衄。

辨证:肝郁化火,火气上逆,兼有脾虚湿郁。

治法:清肝降火,引血下行,佐以健脾化湿。

处方:生地、怀牛膝各15克,丹皮、黑栀子、赤芍各9克,丹参、佛手各12克,山楂肉、绵茵陈各15克,藿香6克。3剂,每天1剂。

1975年12月27日二诊:服药后胃纳转佳,睡眠好,但头晕,舌黯红稍淡,苔薄白,唇黯,脉滑略弦。服上方脾湿稍化,除继续引血下行外,兼养血和肝。处方:干地黄25克,白芍、怀牛膝各15克,丹参、黑栀子各12克,山楂子15克,赤芍、香附各9克,云苓、桑寄生各20克。4剂。

1976年1月14日三诊:月经9日来潮,现未净,12日衄血20毫升左右。面色仍稍晦黄,唇黯红,舌有瘀斑,苔白微黄腻,脉弦滑。仍受前法,并加强舒肝之品。处方:柴胡6克,云苓25克,白芍、白术各12克,黑栀子、丹皮各9克,丹参、怀牛膝各12克,桑寄生15克。3剂。

1976年2月11日四诊:末次月经2月6日至10日,量较前几次稍多,色暗红,有血块。经期中仅有少许血丝从鼻孔流出,心烦不安,胃纳欠佳,舌尖红,边有瘀点,苔白略厚,脉弦滑。治则如前。处方:怀牛膝、丹参各15克,云苓20克,白术、白芍、佛手各12克,桑寄生15克,干地20克,黑栀子9克。4剂。

1976年3月15日五诊:月经将潮,今日来自觉喉中有血腥味,但未见鼻衄,自觉胸翳和小腹胀痛,夜寐不宁,小便短赤。舌淡黯,边有瘀点,苔白略腻,脉弦滑。肝气尚郁,兼有瘀滞,治法除继续引血下行外,加强解郁行气化瘀之品,以巩固疗效。处方:丹参12克,川牛膝15克,黑栀子、丹皮、桃仁、郁金各12克,云苓20克,白芍、山楂肉各15克,青皮9克。4剂。

1976年6月12日六诊:末次月经5月25日,5天干净,量中等,色深红,痛经减轻,无鼻衄,仅于经后自觉喉中有血腥味。舌尖红,质淡黯,苔白,脉细弦略滑数。守前法。处方:丹参12克,怀牛膝15克,黑栀子9克,云苓25克,生地、白芍各20克,淮山药、车前子各15克,香附9克。5剂。

1976年9月22日七诊:近几个月来已无鼻衄,亦无自觉喉中血腥味。痛经减,腰痛已瘥。

精神好,胃纳可,月经正常。末次月经9月16日,量中等。面色红润,舌质淡黯尖稍红,苔白略腻,脉弦滑。处方:丹参15克,怀牛膝15克,黑栀子9克,云苓25克,淮山药15克,甘草3克,北沙参、女贞子、旱莲草各15克。4剂。

例2:周某,女,23岁,1993年7月21日初诊。

主诉:经期鼻衄及咯血2个月。

自6月始每逢月经期鼻衄3~4日,咯血一两次,量少。末次月经7月19日,未净,经行首日咯血数口,色黯红,鼻衄则每日少许,仰头片刻可止。经量偏多,色黯红,有血块,伴下腹痛,经前乳胀,口苦,纳差,平时无吐衄。舌尖略红,苔微黄,脉弦细。

诊断:(1)经行吐衄;(2)痛经。

辨证:肝郁脾虚,肝气上逆,兼有瘀滞。

治法:和肝健脾,降气化瘀。

处方:柴胡6克,黑栀子10克,郁金、白芍各15克,云苓25克,淮山药30克,白芨10克,茜根、海螵蛸、桃仁、泽泻各15克,益母草25克。7剂。

嘱经后继续调治。

1993年7月28日二诊:经净吐衄即止,乳胀亦减,但头晕,舌苔稍厚白。仍守上法,以龙骨20克、牛膝15克易泽泻、益母草。连服2周。

1993年8月18日三诊:月经适来潮,量中,色黯红,有少许血块,无咯血及衄血,腹痛亦大减。仍有乳胀。舌淡红苔白,脉弦滑略数。仍服药巩固:白芍20克、郁金15克、龙骨25克、牡蛎25克、海螵蛸20克、茜根15克、牛膝20克、桃仁12克、淮山30克、五味子6克、山楂15克、丹参20克。

1993年10月复诊谓已停经,妊娠试验阳性,嘱其静养安胎。

评析经行吐衄,中医文献多认为肝郁化热,气逆上冲,冲任气血逆乱所致。如《女科证治准绳》说:“妇人鼻衄者,由伤动血气所致也。凡血气调和则循环表里经络,涩则不散。若劳伤损动而生热,气逆流溢入鼻者,则成鼻衄也……凡鼻衄虽多因热而得此疾,亦有因怒气而得之者。”因经期血海满溢,冲脉之气较盛,火热夹冲气上逆,损伤血络,迫血妄行,则有吐衄之证。

经后血海偏虚,热随经血下泄,冲气相对不盛,上逆之证自解,则吐衄自止。故经行吐衄有明显的周期性。

例1病程较长,衄血多而经量少,舌黯尖红,烦躁不安,脉弦滑,此为气郁化热,气火上逆之重证,治法必须以养阴清热、引血下行为主,故处方始终以丹参、牛膝、黑栀子、干地黄、丹皮等为主药,以达到养阴清热和引血下行之目的,佐以疏肝行气解郁,适当选用柴胡、郁金、青皮、佛手、白芍之类,同时因其出血过多,故间用桑寄生以养血和肝。但由于患者面色黄晦,胃纳欠佳,肢体疲倦,舌苔厚腻,故亦佐以茯苓、淮山、茵陈、藿香等以健脾化湿,使脾胃调顺,月经通畅,而逆经之患可除。本例经行吐衄,鼻衄量曾达2000毫升,持续6天,需要住院输血,出血量之多,持续时间之长,是较为罕见的。经五官科和内科会诊,已排除该科的病变,均认为属于妇科的“倒经”,诊断比较明确。后经门诊中药治疗,收到较满意的效果,且经观察1年,已无复发,月经正常,疗效稳定。婚后随访,已正常生育。

例2病程较短,衄血不多,而经量偏多,且有痛经,在肝郁气逆之中兼有瘀滞,又因肝气横逆,损伤脾气。故治法需疏肝降气,祛瘀止血,佐以健脾。方中以柴胡、白芍、郁金等疏肝和血,栀子、茜根等清肝凉血,海螵蛸、白芨等固涩止血,益母草、桃仁等化瘀滞,茯苓、山药等健脾益气。用药1个周期吐衄已止,痛经大减,疗效甚佳。继而用龙、牡镇潜浮阳,牛膝、桃仁通经下行,既止上部之血,又通下部之经,以图巩固。

罗氏认为,经行吐衄血要责之于热、责之于肝。因血海为肝经所司,肝郁化火之实热,或肝阴不足,阴虚阳亢之虚热,均可在经前、经期冲气较盛之时夹冲气上逆,以致气血逆乱,阳络伤而血上逆。治法重在清肝镇潜。清肝应配合疏肝和养阴,以固本清源,镇潜旨在止上逆之血,又当辅以引血下行,条达气机,使经血以下行为顺。罗氏善用柴胡、郁金、栀子、丹皮等疏肝清热,牛膝、丹参、桃仁、益母草等活血通经并引血下行,海螵蛸、龙骨、牡蛎等镇潜止血。并强调经前清肝降逆,经后疏肝养肝调经,取效后不宜马上停药,应继续调理1~2个周期,以巩固疗效。均属经验之谈。

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本文摘自《名老中医经验集·著名中医妇科学家罗元恺》。罗颂平 张玉珍 整理
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