孕育关乎夫妇双方。《女科正宗》谓:“男精壮而女经调,有子之道也。”因此,不孕症也有夫妇两方面的因素。对于不孕症的诊治,罗氏有着丰富的临床经验,曾为众多求子心切的夫妇解除了烦恼,给不少家庭带来欢乐。他曾撰著《不孕育症须夫妇双方进行诊治》和《不孕、不育症的辨证施治》,强调要辨病与辨证结合,夫妇双方作系统检查,以明确不孕的原因,再辨证分虚实,进行有针对性的治疗。
一、女方的诊治
《景岳全书·妇人规》云:“女人以血为主,血旺则经调而子嗣。”故女子不孕,首重调经。若月经正常且有排卵者,则察其带下,以观有无生殖道炎症,并检查输卵管是否通畅。还要注意子宫的形态、盆腔的病变、免疫因素和精神因素等。
罗氏认为,不孕有虚有实,亦有虚中夹实者,必须随证随人,细为辨析。而不孕的辨证又有其特殊性,许多患者症状并不明显,医者惟有根据经、带、舌、脉等外象,结合其情志、起居的特点,参考一些辅助检查,如基础体温、盆腔检查和B超、输卵管通水或造影、抗精子抗体等,进行综合分析,以辨寒热虚实。
1.肾虚:先天禀赋不足或后天调摄不当,如房劳不节、堕胎或人流过于频密等,均可损伤肾气、冲任,以致不孕。
肾阳虚者,可表现为月经不调,如后期、稀发或闭经、崩漏,经色淡而质稀,辅助检查可见子宫发育不良、无排卵或黄体不健。此外,可有带下清稀,性欲淡漠,腰膝酸软,小腹冷痛,夜尿频多,面部黯斑或眼眶黯黑,舌淡黯,脉沉细。宜温肾暖宫。可用右归丸,也可用罗氏促排卵汤。
他针对无排卵或子宫发育不良者常有肾阳虚或阴阳两虚证候的特点,拟定了阴阳、脾肾并补的促排卵汤。方中以菟丝子、巴戟天平补阴阳,熟地滋肾,熟附子、仙灵脾温肾壮阳,党参、炙甘草健脾益气,当归、杞子养血调经。经临床观察,该方有促排卵和改善黄体功能的作用,而动物实验也提示有改善卵巢、子宫的分泌功能,增加血液供应等作用。
肾阴虚者,可见月经量少、后期,或漏下,经色鲜红而质稠,可有黄体不健、子宫发育不良、抗精子抗体阳性等指征。并常表现为带下少,阴道干涩,烦躁失眠,口干口苦,腰膝酸软,形体消瘦,眼眶黯黑,舌红少苔或剥苔,脉细数。宜滋肾养阴,养血调经。可用左归饮加减。
2.痰湿内阻:由于脾虚或脾肾两虚,水聚成痰,阻滞冲任,乃至不孕。属虚实夹杂之证。
患者多为形体肥胖,面色苍白或萎黄,疲乏多汗,劳则气短,痰多胸闷,口淡纳差,带下增多,月经后期,或稀发、闭经,辅助检查可有多囊性卵巢的征象。舌淡胖,苔腻,脉沉细缓。宜燥湿化痰,健脾理气,佐以活血。可用苍附导痰丸合佛手散加减,并按其月经周期,适时加入温肾或活血之品,以促排卵助孕。
3.气滞血瘀:由于情志不畅,气机郁结,或经期、孕产(包括堕胎、人流)失于调摄,瘀阻胞宫、胞络,冲任不通,以致不孕。
此类患者以继发性不孕居多。多有痛经,或经前小腹胀痛、肛门下坠,月经过多,经色暗,有血块,带下增多,辅助检查可发现慢性盆腔炎,或子宫内膜异位症,输卵管阻塞,子宫肌瘤等器质性病变。舌暗红或有瘀点、瘀斑,脉弦。宜行气活血。偏寒者,温经活血化瘀,用少腹逐瘀汤加减;偏热者,凉血活血,用血府逐瘀汤或丹栀逍遥散合金铃子散加减;输卵管阻塞者,加活血通络的路路通、王不留行、皂角刺等;子宫肌瘤或盆腔包块者,加行气散结、活血软坚之品,如橘核、荔枝核、莪术、龟板、土鳖虫等。
4.肝气郁结:忧思过度,情绪紧张,肝失疏泄,气机郁结,气血运行不畅,则不能摄精成孕。
患者可有月经先后无定期,经行不畅,乳房、少腹胀痛,烦躁或抑郁,舌稍暗红,脉弦。宜舒肝解郁,行气养血。用开郁种玉汤或逍遥散加减。这些患者常无器质性病变,而以心理因素为主,故除了药物调理,还应辅以情志疏导,以解除精神负担,并使之了解受孕的机理,掌握受孕的时机,则易于收效。
二、男方的诊治
男方的因素,主要在于“精壮”,即有正常的房事和健康的精子。影响男子生育的原因,或房事障碍,或精液异常,亦有虚实两类。如生殖器发育不良,或已丧失生精能力者,则非药力所及,难以取效,应向病者说明。
1.肾虚:素体虚弱,劳倦或房劳过度,久病伤肾,以致肾精不足,或命门火衰,精气清冷。
肾阳虚者,可见性欲淡漠,或阳痿、滑泄,或精子数目少、活率低,可伴有神疲,腰痛,夜尿,便溏,舌淡,脉沉尺弱。宜温肾壮阳。罗氏曾拟“温肾益精丸”,以炮天雄、肉桂芯温补命门,菟丝子、熟地滋肾补肾,白术健脾益气,鹿角霜温肾养血。亦可用景岳之生精赞育丹加减。
肾阴虚者,相火偏亢,可见性欲亢进,遗精早泄,或房事不能射精,或精子数目少,异形率高,液化时间延长。可有口干咽燥,烦热少寐,腰酸乏力,舌红少苔或无苔,脉弦细或数。宜滋肾养阴,填精益气。用左归丸合二至丸加减,或一阴煎加味。精液液化时间延长,多属热灼阴精,应着重养阴清热,佐以酸甘化阴之品,如生地、知母、五味子、丹参之类。不射精者,多因相火旺而兼有肝气郁结,要注意疏肝通络,加柴胡、郁金、路路通、香附,或加麝香以通窍活络,并辅以心理疏导。
2.湿热蕴结:饮食不节,烟酒过度或偏嗜甘肥厚味,起居失常,受湿热所侵,则湿热下注于膀胱,清浊不分,淋浊之病乃生。
多见于泌尿、生殖道感染,尤其是慢性前列腺炎。炎症分泌物可影响精液质量而导致不育。其症状可不明显,或有尿频、尿涩痛,尿黄、浊,阴囊胀坠,舌红或暗红,苔黄腻,脉弦滑。宜清利湿热。可用八正散加减。如迁延日久,或治疗不当,气阴已伤,舌边红绛而苔少,脉弦细,则应在清利之中,佐以益气养阴,活血化瘀。罗氏曾拟“二参汤”,以苦参、川萆薢、滑石、甘草清利湿热,太子参、淮山药、茯苓健脾益气,生地养阴清热,桃仁活血化瘀,使邪去而不致苦寒伤阴;如面色晦暗或虚浮,舌黯而淡胖,苔白腻者,为湿浊内困,脾阳不振,气分已伤,更不宜苦寒峻利,以免损伤正气,宜健脾益气渗湿,可用四君子汤加泽泻、川萆薢、淮山药、车前子之类;如脾肾两虚,酌加巴戟、菟丝子、肉苁蓉之类平补阴阳,补而不燥的补肾药,以固其本。对这些患者,要细察面色、舌脉,辨证准确。若不辨证候,但见炎症便大肆清利,过用苦寒渗利之剂,往往湿未去而气阴已伤;若因其不育则妄行峻补,不审邪气之有无,过于温燥壮阳,也可致相火内动,邪热内困,灼伤阴精。罗氏强调临证之时既要辨病,更要辨证,标本兼顾,祛邪而不伤正,固本而不留邪。
罗氏认为,不孕症并无定方,重在辨证论治。正如《景岳全书·妇人规》所说:“种子之方,本无定轨,因人而药,各有所宜。故寒者宜温,热者宜凉,滑者宜涩,虚者宜补,去其所偏,则阴阳和而生化着矣。”绝经前后诸症与精神因素关系密切。性格内向,精神脆弱,或受到精神创伤、严重生活挫折者,往往易于出现症状。故除了药物治疗,情志的疏导也是重要的一环。应使其解除顾虑,心情舒畅,精神有所寄托,并适当参与体育活动和社会活动。从心理、药物和饮食三个方面进行调理,平衡阴阳,调摄脏腑,则有事半功倍之效。