中医、中西医结合治疗内科肾脏疾病的成就

陆氏从事30余年内科肾脏疾病的中医及中西医结合治疗科研工作，博采中西医精华，勤奋实践，积累了丰富的经验，取得了较大的成就。她系统地提出了急慢性肾炎、原发性肾小球肾病、肾功能衰竭等中西医结合治疗原则和方案，如陆氏所拟的原发性肾小球肾病的“激素——免疫抑制剂——中医中药”三联疗法方案，充分发挥中西医药的特长，相互有机结合，取长补短，取得较好的效果；在肾小球肾炎的治疗上提出“突出清利，慎用温补”的独到见解，并创制了“芳化清利汤”等有效方。现分述之：

一、急性肾炎的中医病机及辨证论治规律

陆氏认为，从祖国医学探索对急性肾炎的治疗是十分必要的。在多年的临床观察中，陆氏认为正确的辨证论治有利于本病的恢复，如辨证不对，治疗不当，不但无助于本病的恢复，且可使病情恶化。根据实践体会，正确的辨证论治主要建立在掌握本病的病机及一般的转变规律的基础之上。多年来通过不断的审证求因，审因论治，再根据疗效反证所审的“因”是否正确，如此反复实践，陆氏对本病的病因病机及其发展规律取得了较深入的认识，根据这一认识进行辨证论治，取得了较好的效果。

急性肾炎水肿期属祖国医学外感肿证的范围，常因外感风寒、风热或寒湿所引起。外邪首先犯肺，致肺失宣降以致三焦水道不利是急性肾炎水肿的主要病机。临床上急性肾炎初期多有无汗、恶寒等表邪见症。脾、肾与急性肾炎水肿也有一定关系，一方面可因三焦水湿停滞，从而困阻脾阳肾阳，一方面也可因涉水冒雨，寒湿直中脾经、肾经，以致脾肾气化失常，临床上在水肿较重或感受寒湿起病的患者中常可见到腹胀、溏泄、腰痛等脾、肾两脏的见症。由于肺、脾、肾三脏阳气失其舒展，遏郁而逐渐化热，故患者常有口苦、自觉发热、血尿、舌红、苔黄等热象。化热的速度、程度与年龄、体质、所感外邪的性质有关。青少年、体壮或阴虚体质及感受阳邪者化热较快、较重，否则相反。化热是所有患者的同一转归，无论初起是风寒、风热或寒湿水肿，终将逐渐转化为湿热蕴结。因此，陆氏提出对急性肾炎水肿期的治疗主要抓住表邪、水湿、化热三个环节，适时地予以解表、祛湿、清热。宣肺发表和芳香化湿在水肿期的治疗中有重要意义，因本病是外感引起，发表是中医治疗外感病祛邪外出的主要法则，芳化可以宣通上焦，透湿于外，又可醒脾，有利于水湿的运化。从西医角度观察，通过发表及芳化治疗，患者面色由白转红，遍身汗出，自觉汗后全身松快，胸闷气喘减轻，血压下降，利尿较快，说明这种治法对于解除小血管痉挛，减轻组织水肿，消除症状及高血容量状态，防止心力衰竭及高血压脑病的发生可能起了一定的作用。

陆氏认为急性肾炎恢复期主要是湿热未尽，部分患者于湿热消退的过程中逐渐出现肾阴虚。湿热留恋的时间较长，可达数月至1年以上。根据多年的临床体会，陆氏强调这一阶段的治法应以祛邪为主，芳香化湿利尿是主要治疗原则。但此期容易发生辨证错误及治疗不当，可能因为：

①此期有的患者见症不多，甚至无症可辨，如不了解此病的一般发展规律，常无从下手治疗，只好按水肿病的发病理论予以培补脾肾，以致误用补法；

②湿热未尽的见症与阴虚、气虚、阳虚相似，易引起辨证错误；

③恢复期可出现一些虚证，与湿热未尽交织，以致虚实错杂，治疗不易掌握。

由于以上三方面的原因，以致治疗不当，造成病情迁延不愈，甚至恶化。根据临床所见，此期口干苦，舌苔腻，或苔不腻但厚而满布，苔色微黄是一般患者常见的湿热未尽之证，有时舌苔成了唯一可供辨证的依据。很多患者在肿退后常有一段时间自感身热，多汗、多尿，甚或夜尿，此属湿热自退的表现，非表虚、气虚或肾虚，不可补，宜芳化清利促其自退。此外，有部分患者湿热留恋不退，对于这类患者应辨清湿热留恋于何处，湿与热孰重孰轻，因势利导地予以清除。由于湿热留恋的所在往往即正气不足之处，其证常虚实错杂，宜用和法，以祛邪为主，祛邪而不伤正，扶正而不碍邪。例如，食差、腹胀、便溏为湿热留恋脾胃，湿重于热，非脾虚，不可用参术，以防助热，宜芳淡健脾；腰胀痛，尿少者为湿热留恋于下焦，非肾虚，不可用六味、八味之类，以防其助湿热，宜清利下焦；微汗不彻或一直无汗、面色苍白、双眼睑微浮者为湿热留恋于上焦，湿重于热，非阳虚，不可温，宜宣肺芳化；多汗不止，舌淡、脉缓濡者为卫阳不固，湿热留恋于肺卫，营卫失和，用温补固涩多无效，宜麻黄配芪、芍固卫和营兼祛余邪；入睡前烦热心悸出汗、舌红、脉细数者为阴已虚，湿热扰于阴分，非阴虚盗汗，滋阴敛汗常碍邪而无效，宜用青蒿、鳖甲引邪外出；手足心热、心悸失眠、腰痛血尿、舌尖红、苔黄腻、脉细数者为心肾阴虚湿热未退，非阴虚内热，用知柏地黄常碍其湿热，宜用二至、导赤之类；头昏头痛，多梦失眠，胸闷口苦，小便黄少，舌红苔黄腻，脉弦，血压高者为湿热留恋于肝胆，非阴虚阳亢，滋阴潜阳常无效，且碍湿邪，宜用龙胆泻肝之类。总之，对于正虚邪恋者，不宜用补法，只宜用和法，适当地扶正，目的是为了更好地祛邪。如湿热退尽尚余肾阴虚者可适当滋肾，一般在腻苔退清，尿检除少许红细胞外基本正常，腰痛性质由胀而变为酸软时，说明湿热已尽方可采用滋肾法。

在临床上常遇到不少恢复期患者，因服补药以致病情加重或迁延不复，经陆氏改用芳化清利后好转。陆氏对有资料可查的30例急性肾炎恢复期用补法后出现不良反应进行统计后发现，30例中尿量减少的有28例；水肿加重有27例；腰痛加重、血压增高的分别有16、19例；非蛋白氮增高的有5例；尿检尿中蛋白、红细胞及管型增高的分别为15例、11例、8例。其中特别值得一提的是，有2例本来在发病后2月左右恢复较好，除尿检轻度异常外，无水肿及高血压，肾功能亦正常，后因求愈心切，长期自服大量温补药，时间长达5个月，引起严重氮质血症，虽经改变治疗仍无好转，最终死于尿毒症。

根据临床观察，陆氏认为本病恢复期不宜采用补法，尤其不宜用温补法，因补气补阳可助长热邪，常引起水肿、尿少、腰痛、高血压、尿改变等加重，以及氮质血症，促使咽部病灶活动。

补阴也只适宜于恢复后期湿热已退的患者，补阴过早则助长湿邪，常引起尿少、水肿、尿改变加重。恢复期采用芳化清利法未发现不良反应，对解除症状有一定的疗效。就目前所知，清热可控制病灶感染，有的清热药，如黄芩、连翘，还有抗变态反应的作用，芳化可解除小血管痉挛，利湿可减轻因肾脏病变引起的水钠潴留，因此芳化清利法可能有促进本病恢复的作用。综上所述，急性肾炎属祖国医学“外感邪气实”的范围，治法应以祛邪为主；恢复期正气可能有所受损，一般并不严重，不一定需要补，补法可能不利于本病的恢复，对本病采取补法须特别慎重。

陆氏通过中医治疗本病100余篇文献发现，各地报道的急性肾炎临床痊愈率不一。辨证论治组为27％～100％，清热利湿组为50％～100％；宣肺祛风组为78.5％～100％，活血化瘀组为52％～100％，可能与观察对象的年龄、病情，观察时间长短和痊愈标准不同有关。辨证论治组的痊愈率差异较大，有的竟显著低于自然痊愈率，提示与辨证论治的正确与否可能有关，陆氏认为值得引起注意。说明提高辨证论治质量，掌握本病的辨证论治规律至关重要。

二、原发性肾小球病的中西医结合治疗

1．四类中西医结合治疗方法及其对象

根据陆氏的临床经验总结，原发性肾小球病的病人可根据病情分别按四类中西医结合治疗方法治疗：Ⅰ类，以中医辨证论治为主，结合西医对症治疗，主要治疗对象为以肾炎综合征为主的病例，包括急性肾炎、慢性肾炎普通型及高血压型。Ⅱ类，以激素、免疫抑制剂为主，配合中医辨证论治，主要对象为以肾病综合征为主的病例，包括原发性肾病、慢性肾炎肾病型。Ⅲ类，为Ⅰ类与Ⅱ类分阶段应用，主要治疗对象为肾炎——肾病综合征，包括某些难治的肾病型、混合型。

Ⅳ类，探索性中西医结合治疗，针对难治的肾病、急进性肾炎、顽固的高血压、肾功能不全及衰竭等疑难问题进行探索。

2．原发性肾小球疾病肾病综合征中西医结合治疗方案

原发性肾小球疾病肾病综合征包括肾小球肾病及肾小球肾炎肾病型。陆氏在长期的临床实践中，拟制了中西医结合的“激素——免疫抑制剂——中医中药”三联疗法方案。

以强的松、环磷酰胺、中药补肾为主。

（1）强的松：

①按1mg／kg／d，分2～3次服至蛋白尿明显减少，取得最大疗效（一般大约是2～3周），然后按原法原量续服2周。

②原量间日服，并由分次服药逐渐移成晨间一次服完全日总量，一般持续到开始服药后2个月。

③开始逐渐减量维持治疗，总疗程半年至1年。

（2）环磷酰胺：按4mg／kg／d，静注或静滴，隔日1次，10次为一疗程。强的松改为间日服，开始减量及停药前各进行1疗程。环磷酰胺总量约6g。

经上述治疗后，尿蛋白仍（＋）以上者，强的松间日服和逐渐减量至停药后时间适当延长，环磷酰胺亦加用1疗程，总量达8g。

（3）中医中药：以辨证论治为主，在大剂量激素治疗期间，中医治法以养阴清利为主，一般常用六味地黄汤加减。在激素减量至停药阶段，应加用益气助阳药以巩固疗效。在应用环磷酰胺时，适当地给予当归、鸡血藤、首乌、桑椹子、淫羊藿等养血补肾，似对环磷酰胺所引起的生殖功能损害及脱发有一定的预防作用。

另外，对于激素的依赖问题，陆氏提出了最佳撤停激素的季节是在冬至前后，而不要在夏至前后停药。按中医传统理论，“冬至一阳升，夏至一阴长”，根据陆氏的临床经验及现代的一些研究推断，这一传统理论可能与肾上腺皮质功能的消长相关。陆氏曾运用清泻肝胆命门相火法治疗肾上腺皮质增生，取得满意效果，并曾用同一治法治愈每年冬至时节开始发作，而辨证属相火偏旺的顽固性冬季鼻衄，提示冬至一阳升是指命门火开始进入生理性旺盛的季节，其实质可能与肾上腺皮质功能增强有关。因此，陆氏利用“冬至一阳升，夏至一阴长”这一生理规律，以冬至前后作为撤停激素的最佳季节，而不是在夏至前后停药，这对避免停药所引起的蛋白尿反跳起一定作用。陆氏还在实践中观察到有的患者在冬至停服激素后，翌年夏至时会感到乏力、全身不适、反复感冒，个别甚至出现一过性少量蛋白尿，提示在夏至阳降阴长的季节，肾病容易复发，因此，陆氏非常重视把好停药翌年的夏至关，取得了撤停激素的较满意效果。

3．特殊类型肾病的中西医结合治疗经验

（1）有严重肾功能不全的慢性肾病型肾炎：此类疾病在治疗上比较困难，陆氏在长期的临床实践中，反复探索，取得了丰富的经验，拟制了以小剂量激素强的松（20mg／d）加温补脾肾为主，以香砂六君子汤合六味地黄汤加减（党参、茯苓、法夏、陈皮、砂仁、苡仁、谷麦芽、枸杞、萸肉、生地、丹皮、苁蓉、首乌、黑故子、巴戟、车前子、泽泻）的中西医结合治疗方案，适用于同时具备以下几个条件者：

①肾病型肾炎；

②有慢性肾功能不全的临床与实验室依据，可达重度氮质血症但尿量不少，并能除外其他因素，如充血性心力衰竭、感染、失水、失盐等所致的一时性肾功能不全者；

③血压正常；

④肤色黧黑；

⑤肾上腺皮质功能低下；

⑥有脾肾阳虚见症。坚持治疗，可使肾病综合征达到部分缓解，肾功能显著改善，取得较好的效果。

（2）伴有急性肾炎综合征的肾病型肾炎：此种病人的临床特点为病史短，起病急，起病及表现类似急性肾炎，尿中有大量白细胞，但无尿路感染的证据。初期中医证型为风水，经宣肺利水后急性肾炎综合征即缓解，证型转为湿热，白细胞尿常在发病后1～3月内逐渐消失，唯遗大量蛋白尿及低蛋白血症，并出现气阴两虚。根据陆氏的经验，此时加用小剂量激素治疗肾病多在半月至1月内缓解。强调若提前使用激素或温补剂可使病情加重，对此特别值得注意警惕，以免引起不良后果。根据陆氏推断，此种病例病理改变可能为渗出性肾炎。

三、慢性肾功能衰竭的中医治疗

陆氏认为，各种慢性肾脏疾病，在其发展过程中，或由阳损及阴，或由阴损及阳，到达慢性肾功能衰竭时，多已形成阴阳俱虚，气血两亏，这是慢性肾功能衰竭患者所共同具有的正虚的一面。同时，由于气血阴阳俱虚，脾肾衰败，导致津液不得上承，湿浊不得下泄，清浊相混，升降失常，严重时可成痰、成瘀、化热、动风，这是慢性肾功能衰竭常见的邪实的一面。这两方面的变化是慢性肾衰中医病机的一般规律，临床上常根据这一规律辨证论治。尤其是对一些症状复杂或症状很少而难于辨证的患者，常常据此以判断病情，指导治疗。

陆氏提出，一般说来，当患者处于代偿或适应较好的阶段，阴阳虽虚而尚能相互协调，湿浊等邪亦不重，患者自觉症状不多，此时治疗应着重调理脾胃，可给予六君子汤加减以健脾和胃，适当佐以石斛、丹参、当归、黄芪、车前子、泽泻等以生津、养血、益气、祛湿、化瘀。在这种情况下，陆氏强调一般不宜温补，大量或长期温补可加重氮质血症或诱发出血。慢性肾衰患者常因某些诱因，引起阴阳失调，湿浊内盛而进入尿毒症状态，此时治疗应首先寻找并排除促使病情恶化的诱因，如外感、饮食不当、吐泻伤津或过服温补之剂等，然后根据患者脉证辨证论治。若因脾肾阳虚，水湿浊邪内盛，症见尿少、水肿、呕恶者，可予温肾健脾，利水降浊，常用真武汤与吴茱萸汤合方加减。若因外感风寒致尿少，水肿而呕吐恶心者，也可结合宣肺利水法治疗。若症见尿少、尿闭、呕吐、恶心、口臭、衄血、大便粘稠不爽、舌质红干、苔花剥、脉虚细而数者为气阴两虚，湿浊化热，可用西洋参（或白人参、太子参）、生地、石斛、竹茹、法夏、西瓜皮、滑石、木通、石韦、茅根、大黄等组方以益气养阴，清热利湿，通腑导浊。在这种情况下，补阴扶阳都不可过量，以达到阴阳协调为度。由于正虚邪实，寒热错杂，标本不一，治疗用药应全面考虑。温阳应防伤阴助热，如肉桂等大辛大热之类不宜用；养阴应防抑阳助湿，熟地之类滋腻不宜用；清热须防伤阳碍湿，知母、黄柏、石膏等慎用；祛湿须防伤阴助热，草果、苍术等温燥药慎用。由于病情复杂，症状较多，在与西医相互配合下，中医治疗可针对某一突出症状或检验指标，不必面面俱到。例如针对呕吐，可用小半夏汤与左金丸组成辛开苦降之剂效果较好；针对出血可以给犀角地黄汤；针对抽搐可给镇肝熄风汤；针对氮质血症可给大黄牡蛎汤之类内服或结肠透析等。

对温法在慢性肾衰中的应用有一些争论，为了对温法在慢性肾衰中的适应证及其使用方法取得初步认识，以便在临床上进一步验证，陆氏对近年报道用温法治疗慢性肾衰的文献作了概要复习后认为，温法在慢性肾衰中仍是可用的。温法主要适用于有脾肾阳虚水肿、尿少的病人，可伴有心力衰竭或肾病综合征，而肾功能损害尚有可逆性因素存在者。接近终末期肾衰而气阴营血耗竭者不宜用温法。对慢性肾衰一般用温通法，即温阳药与化瘀、利水、行气、泄浊等药配合。温通法无温补法壅滞留邪之弊，对于正衰邪盛的慢性肾衰比较合适。据陆氏的经验，除前述特定的肾病型肾炎慢性肾衰病人可在小量激素配合下使用温补法外，其他类型慢性肾炎肾功能不全患者长期温补确有加重肾功能损害的危险，可能由于温补有促进免疫反应、升高血压等作用，从而促进了肾脏病变的发展。临床应严格掌握，慎重选用。

四、肾实质性高血压的中医治疗

肾实质性高血压的治疗是一个难题。陆氏认为，肾实质性高血压的中医辨证与原发性高血压病显著不同。高血压病的中医辨证规律是由阳亢→阴虚阳亢→阴虚→阴阳两虚→阳虚。

而肾实质性高血压一般少有阳亢表现，从临床所见到的由急性肾炎综合征起病而逐渐发展成慢性肾炎高血压型的病人来看，其中医辨证特点，是由湿热瘀阻→肝肾阴虚、湿热瘀阻→阴阳两虚湿浊瘀阻，在其发展过程中始终有或多或少“湿”和“瘀”的见症，如眼周青、唇舌暗、舌苔黄腻、尿黄少、轻度浮肿等。不少慢性肾炎高血压型的病人以隐匿方式起病，相当一部分病人有持续性高血压而无显著自觉症状，除了脉弦细说明肝肾阴虚，眼周青、唇舌暗、苔黄腻说明湿热瘀阻外，常无证可辨，或仅有眼花、睡眠不实、有时小便黄少等少量症状。出现五心烦热，潮热盗汗或剧烈头痛、头面烘热等阴虚内热或阴虚阳亢见症者较少。晚期发展至阴阳两虚时主要有夜尿、尿清长、胸闷、短气、浮肿等阳气虚衰证；出现畏寒肢冷等阳虚寒证者也较少。这些辨证特点提示，肾实质性高血压的中医治法应与原发性高血压病或其他疾病的阴虚、阴阳两虚有所区别。

基于上述辨证特点及证型实质探讨，肾实质性高血压的中医治疗陆氏主张以利湿行瘀为基础治法。对早期湿热瘀阻而无虚证的病人，常用自拟芳化清利汤（佩兰叶、黄芩、连翘、苡仁、木通、石韦、茅根、益母草、郁金）和自拟肾炎化瘀汤（丹皮、赤芍、桃仁、郁金、泽兰叶、益母草、石韦）合方加减。此期高血压主要由于湿阻气机、气滞血瘀所致，因此在利湿行瘀的同时，必须疏通气机。如面白、无汗、微恶寒是湿阻于表、肺气不宣，可用芳化清利汤加荆芥30克及苏叶、藿香等以芳香化湿，宣通肺气，可使这类病人血压下降。如胸脘窒闷、短气不舒，或兼浮肿者，是水湿较重，气血壅滞于中上焦，可用胃苓汤加理气化瘀药（苍术、厚朴、陈皮、茯苓、猪苓、泽泻、莱菔子、枳壳、车前子、牛膝、泽兰叶、益母草）。一般病人经过以上治疗和限制钠盐摄入，血压多可控制。偶有个别病人血压突然升高，头痛、胸闷、视物不清、烦躁不安、脉弦劲，为湿热瘀阻于肝胆，用龙胆泻肝汤加减（龙胆草、黄芩、栀子、白芍、木通、车前子、泽泻、郁金、牛膝、益母草）。

对于有持续性高血压的肝肾阴虚湿热瘀阻病人治疗比较困难。陆氏过去曾用过杞菊地黄汤加车前子、牛膝等，无明显降压效果。近年常用天麻钩藤饮加减（天麻、钩藤、栀子、黄芩、桑叶、生地、赤白芍、牛膝、益母草、泽兰叶、郁金、车前子等），方中重用桑叶、白芍、益母草各30克，并配合服用复方罗布麻片，对部分病人有一定的疗效。

对发展至阴阳两虚湿浊瘀阻的病人治疗更加困难。临床上助阳药使用不当可以升高血压，使用得当确可挽救某些危重病人。陆氏根据多年的临床探索，认为对于以夜尿，尿清长为主的阳虚证可以不予治疗，因为此时温肾固涩以缩小便是不合适的，但对胸中窒闷、短气、尿少、浮肿为主的阳虚证，可用温阳药配活血利水药作短期治疗，温阳药可选用附子，因其“大辛大热，通行十二经”，有助于活血利水；肉桂可用小量，以防引起出血。不宜将温阳药配在补肾药中作长期的温补。

五、无症状性肾小球性血尿的中医治疗

无症状性肾小球性血尿是指临床上以血尿为主要表现而无明显水肿、高血压等肾外症状的肾小球病病人。无症状性肾小球性血尿的中医治疗，各地虽已取得不少经验，但仍是临床上一个难题，有待努力探索。陆氏根据临床观察将之辨证分为以下三型：

1．肺肾阴虚湿热内蕴型：主症有反复加重的镜下血尿，咽部慢性感染，经常咽干不适，容易感冒，感冒时以咽痛及血尿加重为主要表现，可有腰酸胀、尿少、乏力或足心热、唇舌红、苔黄腻、脉多弦细。此型可见于慢性肾炎普通型和隐匿性肾炎。治以滋养肺肾、清利湿热为主，一般情况下，可用养阴清肺汤加减：

咽部急性感染时可选加板蓝根、山豆根、马勃、射干等。慢性咽炎可用《喉科指掌》的“十八味神药”：黄连、黄芩、紫地丁、生山栀、连翘、银花、知母、白藓皮、花粉、皂角刺、当归、赤芍、川芎、乳香、木通、甘草、龟板、紫河车。

2．心肾阴虚湿热留恋型：主症有显著的镜下血尿或肉眼血尿，伴有尿少、腰胀、咽干梗、失眠、心悸、手足心热、舌尖红、苔黄腻、脉细数。此型多见于急性肾炎以血尿为主要表现的病人。

治以滋阴补肾，清心泻热利湿，可用二至丸合导赤散加味：

3．瘀热伤络型：主症为顽固持续性血尿，腰痛以胀痛为主，可见刺痛、板硬感或网状感，或尿少，唇舌暗红或紫红，苔质白或黄腻，脉弦或滑数，或脉热（指按脉上，有热灼指感）。此型多见于紫癜性肾炎或某些隐匿性肾炎。治以清络凉血、化瘀解毒为主。可用清络饮、清营汤合方加减：

陆氏见3例肾活检为膜增殖性肾炎（光镜），临床诊为隐匿性肾炎者表现为此型，用此法治疗后血尿一度好转，其中2例有高血脂症，近年有人认为高脂血症有肾毒作用，故这种病人血尿的治疗是否还可以从控制高脂血症方面去探索，可试加用茵陈、生山楂、草决明等。

有人提出，泌尿系出血不外虚、热、瘀，陆氏认为，无症状性肾小球性血尿亦符合此规律，但“虚—热—瘀”三者要结合看。血尿是肾炎综合征的特征，而肾炎综合征的病理基础主要是免疫性增殖性损害，导致肾炎综合征的原因以感染最常见，已知清热解毒、活血化瘀有控制感染、抑制免疫的作用，养阴药可解毒和延长抗体寿命，有利于控制感染，其中如生地还有降火凉血止血之功，故养阴凉血、清热解毒、活血化瘀是治疗无症状性肾小球血尿的常法。无症状性肾小球性血尿属阳气虚、气不摄血者甚少，助阳益气药多有促进免疫的作用，并可助长内热，导致感染病灶活动，用之不当，可加重血尿，宜慎用。

六、无症状性蛋白尿的中医治疗

无症状性蛋白尿是指临床上无明显水肿、高血压等肾外症状而以肾小球性蛋白尿为主要表现的肾脏病病人，在临床上比较常见而治疗又比较辣手。原发性肾小球病无症状性蛋白尿常见于肾病综合征或肾炎综合征缓解过程中的某一阶段，也常见于隐匿性肾炎和某些长期以较多的蛋白尿为主要临床表现的肾小球病病人。据各地报道，对前两者的中医治疗都取得了一定疗效和经验，而后者的治疗仍是比较困难的。根据陆氏的经验，对原发性肾小球病无症状蛋白尿的中医治疗可归纳为以下几种主要方法。

1．培补脾肾：本法主要适用于肾病综合征脾肾阳虚型水肿消退以后，仍有较多尿蛋白的病人，一般以无显著血尿、高血压及肾功能减退而同时表现为脾肾两虚且无湿热见症者，使用此法较易获效。同时须根据患者脾肾阴阳气血虚损的实际情况辨证论治。一般规律是在水肿消退后，先着重温肾健脾、扶助阳气，待脾胃健运，血浆白蛋白稳固地上升达25g％左右，无水湿再度泛滥之忧时，始逐渐加入补阴血的药物，此时才着重治疗蛋白尿。若蛋白尿不减少，血浆白蛋白常难以恢复到正常水平，此种蛋白尿属脾肾气虚失固，精血亏损，应补脾益气、固肾摄精、填补精血，补肾药宜选用有壮阳、益精作用的药物，如补骨脂、肉苁蓉、巴戟天、淫羊藿、菟丝、枸杞、熟地、何首乌等。血肉有情之品，如鹿茸、鹿胶、龟胶、阿胶、紫河车等有较好的效果。

这里着重谈谈黄芪的应用，曾有一些报道大量黄芪对蛋白尿有治疗作用，临床上不少人将黄芪当作治疗蛋白尿的单方、验药来使用往往不能得到预期效果，有时甚至使病情加重。根据陆氏的体会认为黄芪确实是一味有效的药物，但有一定的适用对象，还要注意用药时机和方法。关于适应对象，黄芪主要适用于以气虚为突出表现者，如短气乏力、面色浮白、舌质嫩淡、舌苔薄白而少，脉象细弱，且无尿黄少、血尿、腹胀满、舌苔黄腻等湿热见症者。从西医方面看，主要用于单纯性肾病消肿后的蛋白尿，无血尿、高血压、肾功能不全等肾炎综合征表现。早年曾有报道对类似人类肾病综合征的实验动物模型，使用黄芪粉可使肾脏病变减轻，蛋白尿减少，而对类似人类急性肾小球肾炎的实验动物模型使用黄芪粉无效。陆氏在临床上体会到，对于肾炎综合征，尤其是急性肾炎综合征，使用黄芪多无效，且常使病情加重，可能与黄芪的促进免疫作用有关。关于用药时机，陆氏提出一般应在水湿稳固地消退（血浆白蛋白已达25g／dl以上），尿量正常，脾胃健运时使用比较恰当，否则黄芪助湿作满的作用，会造成二便不通，腹部胀满，甚至浮肿。关于用药方法，宜用生黄芪，不宜用炙黄芪，剂量开始可用常规剂量，逐渐加大至治疗量。可用单味药，也可在辨证论治的方剂中应用，但方中宜同时大量配用黄芪的“使药”茯苓，还须加入陈皮等理气药，使之补而不滞。

2．清利湿热：本法主要适用于肾炎综合征以蛋白尿为主伴血尿者，或体内有炎性病灶反复感染而致蛋白尿时时加重者。本法常须配合凉血、化瘀、解毒、祛风始能收到较好的效果。

传统方剂常选用程氏萆薢分清饮、三仁汤、小蓟饮子等，但传统方剂多难于切合具体病情。陆氏常用桑叶30克，连翘、黄芩各15克，白薇10克，花粉、地肤子、石韦、益母草、萆薢各15克，半枝莲、珠珠米根各30g，坚持服用一段时间可获一定的效果。对于某些激素治疗后水肿已消而仍有较多蛋白尿的肾病患者，如伴多汗、肥胖、好发皮肤感染，或咽部经常红肿，或尿检白细胞增多、舌苔黄腻等湿热毒邪见症者，也适用本法。治疗时一方面针对激素副作用引起的湿热证，用龙胆泻肝汤加减，另一方面针对不同部位感染所引起的热毒证，选用适当的清热解毒剂。

通过这样的中医治疗并抽减部分激素，常获得较好疗效。

3．活血化瘀：近年来根据肾小球免疫发病机理中肾小球毛细血管内凝血这一病理环节，提出用活血化瘀法治疗肾小球病。此法对各型肾小球病都可试用，陆氏治疗时多在辨证论治基础上加入活血化瘀药益母草、赤芍、泽兰叶等，与健脾补肾益气剂或清热解毒剂配合使用。

七、进展性Ig A肾病中医见症及其实质初探

陆氏在应邀赴香港工作期间，观察了46例香港地区Ig A肾病的中医见症，将经肾活检确诊的46例进展性Ig A肾病的一般资料、症状、舌象及近期各项检查数据（包括血压、尿蛋白定量、尿白蛋白排泄率、血清白蛋白、血胆固醇、血免疫球蛋白、肾功能、肾血流量、血红蛋白等），进行中医辨证与西医各项指标间关系的临床分析，根据病人有无症状及舌苔改变分为A、B两组，A组为无症组，B组为有症组，着重进行A、B两组的对比。

观察发现46例中，有半数病例无临床症状，也无中医见症可辨。即使有大量蛋白尿的病例，血清白蛋白仍能维持在不很低的水平；有高血压的病例，经药物治疗也能满意控制；因此没有因肾病综合征或高血压而出现症状及中医见症。而症状及中医见症主要出现在有较明显的肾功能减退的病人。因此，大多数病例都是由于求职等原因进行健康检查才被发现。这些特点可能与香港地区的社会条件、生活习惯以及个人的体质有关。

本病晚期的肾虚、脾虚证是以夜尿、腰酸、乏力和消化道症状为主症，这些症状也可见于其他肾脏疾病肾功能减退期，因此，陆氏认为这些症状主要是由于肾功能减退，肾小管——间质浓缩功能不全、氮质血症、贫血等所引起，它们是慢性肾功能衰竭的共同变化，与原发的Ig A肾病本质无关。

由于半数病例早期无证可辨，陆氏认为传统的中医辨证方法无助于早期发现Ig A肾病。

本病晚期出现的肾虚证和脾虚证与其他肾脏疾病肾功能减退时所出现的肾虚证和脾虚证相同，因此，亦无助于临床识别Ig A肾病。肾虚证和脾虚证只是反映了肾功能减退的病理生理变化，不能认为是代表Ig A肾病本质的中医病理属性。因此，陆氏认为无论对早期无证可辨或晚期有证可辨的病人，传统的中医辨证方法甚难触及Ig A肾病病变的本质。对于Ig A肾病，中医应该怎样“辨病论治”，是一个难度甚大的课题。

八、尿路感染的中医治疗

尿路感染属祖国医学热淋范围。按传统的观念，淋证总属湿热，治以清利通淋，以八正散为代表方。现代认为热淋的病邪不仅是湿热，应强调有“热毒”，治疗除清利通淋外，要着重清热解毒。

陆氏根据其临床特点，辨证论治，分型如下：

1．急性期

（1）膀胱湿热型，以膀胱、尿道刺激症状为主症。一般选用八正散、导赤散加减。

（2）少阳郁热型（或肝胆湿热型），以寒热往来、口苦欲呕、腰痛、小腹隐痛不适、小便热涩混浊为主症。一般选用小柴胡汤合八正散加减或龙胆泻肝汤加减。

（3）阳明实热型（或胃肠实热型），以持续高热、腹胀便秘、腰痛、小便热涩混浊为主症。一般选用白虎汤、黄连解毒汤、八正散等合方加减。

急性期经治后未完全控制，迁延不愈，可表现湿热未尽气阴两虚型，宜继续清利湿热，佐以益气养阴。

2．慢性期

（1）肾阴不足（或气阴两虚）湿热留恋型，以低热或手足心热、腰痛、淋沥不已或时作时止为主症，兼气虚者有疲乏无力，容易感冒，劳累或受凉即引起发作。一般选用知柏地黄汤加减，兼气虚者加党参、黄芪、玉屏风散等。

（2）脾肾两虚余邪未清型，以轻度浮肿、纳差、腰酸无力、尿频、夜尿、少腹坠胀等为主症，一般选用四君子汤、参苓白术散或补中益气汤等加味。

此外，慢性期有少数肝郁气滞型，以腹胀、嗳气、小便急胀不适为主症，可用逍遥散加减。

尿路感染的病原有多种细菌，也可为病毒、支原体；感染部位有上、下尿路之分；发病情况有单纯性与复杂性的不同，因此，陆氏认为需辨证与辨病相结合以提高临床疗效。

急性期病因治疗是关键，感染一旦控制，症状即随之缓解，陆氏常于辨证方中选加败酱草、红藤、白花蛇舌草、知母、黄柏、苦参、土茯苓、马齿苋等清热解毒中草药。

慢性期情况较复杂，包括混合感染或耐药菌珠感染，全身或尿路局部的合并症，肾功能不全、营养状态及免疫机能低下等，治疗时都要考虑，必须辨证与辨病相结合，从整体观念出发，扶正祛邪。陆氏对以低热、腰痛、反复脓尿、全身虚弱等为主要表现的慢性肾内感染患者，用外科治痈疮的托里解毒法，用生黄芪、当归、川芎、玄参、花粉、银花等配合清利通淋药坚持治疗一段时间，取得了较好的效果。

老年尿路感染的治疗。老年尿路感染常合并其他全身慢性疾病，其阴阳气血的衰损各有不同，痰湿热瘀也不少见，故陆氏提出治疗要根据具体病情，着重扶正以祛邪。女性病人因绝经后生殖泌尿道粘膜萎缩，感染不易控制，可从养肝肾、补精血入手，常用当归、熟地、女贞、枸杞、桑寄生、胡麻仁、淫羊藿等。男性前列腺肥大或慢性炎症者，可根据具体病情选用三才封髓丹、滋肾通关丸或金匮肾气丸等加减。

九、中医化痰法治疗多囊肾初探

成人多囊肾是一个发病率较高的先天性肾脏疾病。对此病目前还没有一种能防止其发展的治疗方法。陆氏根据中医理论“怪病属痰”、“巢囊痞块”属于痰证的提示，试用化痰法治疗多囊肾11例，对其中2例终末期病人作了较长期的观察，现介绍如下：

尿量保持稳定。1988年1月27日因发热、咳嗽及突然右侧腹痛再次入院。检查发现双肺散在罗音，右上腹包块显著增大及触痛，考虑为：

①肺部感染；

②肾囊肿出血并感染，经抢救5日无效，死于心肺功能衰竭。

患者停止腹膜透析后，经中医化痰治疗存活31个月。治疗观察期间肾功能逐渐好转。

多囊肾的病因至今仍未明。据研究，囊肿上皮具有运转功能，囊内液体成分近似近端或远端肾小管液。多囊肾对肾功能的损害主要是由于囊肿内容物不断增加。囊肿增大，压迫周围肾组织所致。多囊肾切面呈蜂窝状，符合中医的“巢囊痞块”，而“巢囊痞块”属于痰证。中医治疗痰证的关键在于健脾，长期以来的临床实践已经证明，健脾可以运化痰湿，促进消化道的吸收，减少呼吸道等的分泌。因此，陆氏设想用化痰法治疗多囊肾，试图用这一治法作用于囊肿上皮的运转功能，防止囊内液体的增长，甚或促进囊内液体的吸收，从而达到控制多囊肾的发展。但对于没有肾衰的病人，甚难找到可供评价疗效的指标。故通过2例终末期病人治疗后肾衰进程的速度以间接估计治疗效果。

陆氏选用了中医治痰的基本方二陈汤，创方人朱丹溪说：“二陈汤，一身的痰都能管，如要下行加引下药，在上加引上药。”陆氏主要加苍术、白术及鸡内金健脾化痰，并加用散郁行瘀的郁金和长于消皮里膜外之痰的白芥子，由于已知囊肿上皮具有运转功能及囊内液体近似肾小管液，在治疗中尽量避免使用利尿药，以防利尿致囊内液体增加。

此二例终末期多囊肾陆氏采用化痰法配合限制饮食、降压、控制感染等综合措施，取得了较满意的效果，例1在被迫停止连续性不卧床腹透后，主要依赖中医化痰治疗继续存活2年7月，且肾功能逐渐好转，死亡原因主要并不在肾。例2在开始治疗时Scr即已达到透析指标，中医化痰治疗使其推迟透析2年2月。由于此二例就诊时病情危重，未能在采用化痰法之前先观察一段饮食及一般对症治疗的效果以作对照，故要评价化痰法对此二例的治疗作用是比较困难的。但据国外的经验，控制蛋白摄入仅能延缓轻度慢性肾衰的发展，而对较晚期的病人则还须加用必需氨基酸／酮酸疗法，后者也以Scr＜8mg／dl即开始治疗者效果好。二例治疗前Scr均已超过8mg／dl，并未加用必需氨基酸／酮酸疗法，效果如此满意，除了考虑此二例患者自身多囊肾肾衰的发展速度以外，似不能排除化痰法所起的作用。如果化痰法确实在延缓此二例慢性肾衰的发展中起了作用，则它的作用可能在于防止囊肿增大或延缓残存肾小球高压／高滤过所导致的进行性肾小球硬化，可能是二者，也可能是二者之一。鉴于类似方药，陆氏曾在其他慢性肾脏疾病（如慢性肾炎）、肾衰的病人中用过，并未收到这样好的效果，提示化痰法不是作用于导致各种慢性肾脏疾病发生进行性肾衰的共同途径——残存肾小球的进行性肾小球硬化，而可能是作用于肾囊肿。因此，陆氏认为，此二例治疗结果提示，中医化痰法可作为探索防止成人先天性多囊肾发展的治法之一。