中医儿科名医刘韵远临床用药特点

一、用药如用兵,贵在少而精

《兵书》云:“将在谋而不在勇,兵在精而不在多,乌合之众,虽多何用?”医家治病亦然如此,贵在辨证明,药味少而精。辨证明,要调查分析,切病情,要了如指掌,然后巧立处方,用药精简,攻其要端,常能事半功倍,挽救病人于危重。刘氏平时最反对的就是问病堆药,拼凑成方,或随症增药,采用围攻战术,开大方,少则十余味,多则数十味,由于药味过多,相互牵制,药力分散,形成无帅之兵,无主之方,往往难以收效。刘氏常告诫学生,一定要引以为戒。因小儿机体具有“稚阴稚阳”之特点,遣方用药更应倍加注意,既不可大剂寒凉,更不应重剂温补,加之小儿服药困难,剂型应适合儿科特点,精方简药,突出重点,主次分明,量足力专,相辅相成,无充数之竽。

刘氏总结前人的经验,效法仲景之立方,结合儿科之特点,临床遣方用药以药精、味娇、量专为原则,复杂重症每方不超过8~9味药,简单轻症每方6~8味药。例如治疗小儿重症哮喘发作期的病人,常以炙麻黄、银杏、桃杏仁、干姜、炙百部、炙草为基本方,随证加1~2味药。药少量大,银杏、炙百部二味药,三岁以上患者均为15克,较大的学龄儿童常用至20克,临床观察平喘止咳效果好,无不良之弊。又如治小儿风寒外感,症有发热恶寒,咳嗽,同时伴呕吐的,常选用苏梗,取其一能解表透邪,二能理气和中之作用,实乃一药二用之意也。对于小儿之里热证,刘氏清热泻火不用三黄,而用青黛一味而清之,同样能收到较好疗效。以小方治大病在其临床中也是屡见不鲜,曾会诊一消化道出血伴发热的患儿,体温39℃,给予抗感染,枕冰袋,酒精擦浴处理,体温仍不降。刘氏诊察患儿后,立即从家中取来葱和姜,另加5克苏梗,用刚开的水沏成汤,嘱家长给患儿频服,不要掀被,通风,令其汗出。第二天果然烧退。刘氏给我们分析,此患儿虽然高热,但全身无汗,掀被后皮肤有皮粟(鸡皮样),指趾端发凉,再给予冰袋,寒邪闭郁肌肤,热不得散,故需给予辛温发散之品。这使我们领悟到刘氏常说的治风寒外感发热最好的方剂就是“一个葱白,三片姜,5克苏梗煎成汤”。

二、宜寒宜热,或寒热并用

有人说仲景之方,偏于辛热,不适于小儿,刘氏则不以为然。盖仲景之法,辨证谨严,仲景之方,非止一端,既有温热者,亦有寒凉者,还有寒温并用者。疾病本身有寒证,也有热证,而且是在不断变化之中,有时寒热并存,作为医生应该有是证,用是药,不应以个人所好来用药。刘氏在治疗时应寒则寒,当热则热,或视其偏胜,寒温并用。既是仲景精神在临床的体现,又是刘氏灵活用药的体现。如治疗小儿痰饮咳嗽以“温化”为主,治疗小儿风寒湿痹以“温通”为主,治疗小儿脾胃虚寒证以“温补”为主,每方必用干姜,有时一方中干姜、附子、肉桂并见。刘氏认为干姜为治脏寒之要药,凡辨证为寒者,皆可应用,同样适用于小儿,虽性大热,味大辛,无伤阴之弊。然而刘氏在治疗小儿温热病时,里热者,清气凉营;实热者,通腑泻热;血分热毒者,清热解毒凉血,药物一转寒凉。比如治疗阳明气分大热者,生石膏常用至60克(学龄儿童),通腑泻热时,往往大黄、元明粉同用,急下以存阴。在治疗小儿外感发热时,常采用辛温、辛凉同用。偏表寒重者,重用辛温,佐以辛凉以清热;偏表热重者,重用辛凉,佐以辛温以透邪。刘氏认为辛温与辛凉的区别在于:辛温药发汗作用较强,辛凉药发汗作用较弱,小儿外感初期,易感寒化热,形成寒热夹杂之证,若单用辛凉,往往汗出不透,而延误病情,若单用辛温而汗出热不解。

如表寒重者,常用荆芥、防风、苏梗、桔梗、白芷,佐以柴胡、连翘;表热重者,常用银花、连翘、桑叶、菊花、青黛,佐以苏梗、生姜。

三、善用药对

刘氏早年曾随师施今墨先生,施老先生善用药对,刘氏颇得其传,在儿科临床时广泛使用药对,两味药配伍应用。

刘氏所用“药对”,有寒温并用,有表里同用,有一阴一阳,有一气一血,有一脏一腑等;有相互配合,增其疗效;有互相制约,防其偏胜;有升降结合,散敛相伍,下面举例说明:

1.炙麻黄与银杏

炙麻黄为宣肺止咳平喘药,以治标实之咳喘;银杏苦甘平,有小毒,为肃降敛肺止咳平喘药,以治本虚久喘为宜,与炙麻黄配伍,发挥其辛开苦降之功。二药合用,一宣一降,一开一敛,使肺气宣降得宜,则咳喘自平。此乃标本同治,虚实兼顾之法。

2.杏仁与桃仁

杏仁理气止咳,桃仁活血止咳,二者一入气分,一入血分,合用具有降气活血之功,又有止咳平喘之力,这是刘氏治疗哮喘时常用药对。

3.五味子与干姜

五味子酸涩收敛,善敛肺气而滋肾水;干姜辛散温通,能温经逐寒,止咳化饮。五味子以酸涩收敛为主,干姜以辛散温开为要。二药参合,一收一散,一开一合,互制其短,而展其长,利肺气,平喘逆,化痰饮,止咳嗽甚妙。对寒饮偏重者,干姜用量略大,对肺气虚,咳喘汗多者,五味子用量略大。

4.麻黄与连翘

麻黄辛温,中空而浮,既能宣肺气,开腠理而发汗,又能温化膀胱而行水利尿消肿;连翘苦微寒,轻清上浮,善走上焦能泻心火,利小便,二药合用,一温一寒,相互制约,相互促进,宣肺气、开腠理、利水湿、消水肿之力益彰。对小儿急性肾炎兼表症者,屡用有效。

5.桑螵蛸与海螵蛸

桑螵蛸得桑木之津液,禀秋金之阳气,善滋肾助阳,固精缩尿;海螵蛸生于海水中,禀水中之阴气,能收敛止血,止泻、固精。二药伍用,一阴一阳,阴阳相合,补肾助阳,收敛缩尿的力量增强,用于治疗下元不固,小便频数,或失禁,小儿遗尿。

6.藿香与木香

藿香芳香而不猛烈,温煦而不燥热,既能散表邪,又能化里湿;木香辛温芳香,健脾消食,行气消胀,行气止痛,二药合用,芳香开胃,醒脾增食,适用于小儿脾胃不和纳呆食少,脘腹胀满、疼痛等证。

四、开拓创新,改革剂型,研制新药

刘氏年逾古稀,师古而不泥古,勇于开拓。他结合儿科特点,考虑到小儿服汤药困难,在改革中药剂型方面下了很大功夫。早在十几年前,刘氏就将自己多年的经验方贡献出来,与北京市药材公司合作生产出“小儿感冒冲剂”、“痰饮散”、“痰热散”、“滋阴片”、“补气片”和“儿童咳液”,将汤剂变成散剂、片剂、合剂等运用于临床,方便了患儿和家长。刘氏善于观察,善于思索,看到市场所售中成药大多为治疗肺热咳嗽的清肺化痰之品,而缺少治疗风寒闭肺咳喘的中成药,就根据自己多年来治疗经验,精心配伍,研制出“咳喘宁”片剂中成药,临床已观察400例风寒咳喘的患儿,服药三天治疗的有效率达到95.5%,为治疗小儿咳喘又增加了一个新的中成药,填补了治疗风寒型咳喘药物的空白。为了提高哮喘患儿的抵抗力,使哮喘得到根治,刘氏又研制新药“健儿片”,作为哮喘患儿缓解期治疗的药物。连服三个月后,患儿体质明显增强,感冒减少,哮喘发作次数减少或控制,收到了很好效果。投放市场后,深受家长和患儿的欢迎。

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本文摘自《名老中医经验集·中医儿科名医刘韵远》。刘慧丽 李桂茹 阎慧敏 整理
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