刘渡舟治疗咳嗽的经验

咳嗽是临床上较常见的一种病症,是肺系病变的反应。无论何种病因,只要它侵入了肺系或影响了肺气,皆可能导致咳嗽。咳嗽反映肺气的上逆,或者说是肺气的不降。但从病理生理的角度来讲,咳嗽更是肺气在病因的影响之下的宣发反应。一般人都认为肺气宣发是单纯的生理现象,是宣发五谷味,宣发卫气,使之熏肤、充身、泽毛,其实肺气亦能宣发进入肺系的邪气。在论述咳嗽发生的机理时,人们之所以但言肺气不降,而不言肺气宣发,这或许是为了将病理反应与生理现象区别开来。邪气影响于肺,导致肺气不降,既可以引起咳嗽,又可以引起吼喘,其间的病理区别是什么?这个问题古人一般未予阐明。其间的区别就在于:咳嗽是肺气能够宣发,或者说能够“上逆”,肺气是宣畅的,故咳;如果肺气不畅,壅塞于胸中,欲宣发而不能,欲肃降而不得,这样就导致了喘的出现。这种病理生理的不同决定了咳嗽与喘治疗方法的某些差异:治咳一般要顺应肺气的宣发,用药物宣散邪气,而不能逆其宣发之势,一味地降逆止咳,若如此则抑制肺气,可能闭门留寇,遗人疾患。对喘证的治疗要亦宣亦降,调畅肺气,从而使肺气得以正常地宣发和肃降,如此则喘逆可平。

治咳嗽要注意顺应肺脏的宣发之性,这一点是十分重要的。不过,更重要的原则是要消除引起咳嗽的病因。治病必求于本,本就是引起咳嗽的病因:寒者温而散之,热者辛凉宣散,湿者芳化之,燥者润散之,各制其宜。

人体正气虚弱本不会导致咳嗽,其所以咳嗽者,仍为有邪。惟其有邪,故咳;惟其正气不足,宣发无力,故显示虚咳的特征,迁延不愈。此为虚实夹杂之证。从来咳嗽无单纯的补益之法,治虚咳也要于补益之中并用消导,其道理正在于此,如加味救肺饮、参苏饮、清燥救肺汤等方剂皆是这一原则的体现。

刘氏对咳嗽的辨析十分精细。据临床观察,咳声表浅者病位浅,咳声深沉者病位深;干咳者病位多在于上,痰嗽尤其痰量多者病位多在于下;白昼咳多者病位较浅,夜间咳多尤其是夜半咳多者病位较深。病位在上者要注重用辛味发表药物辛以散之,病位在下者既要注重透散,同时也要化痰、理气。

刘氏在临床上常按如下几种证型辨治咳嗽:

一、寒伤于肺

其病因为外感寒邪,入侵肺系,临床特征为:有一般的外感寒热、无汗、鼻塞、流清涕等症状,或无此类症状,也就是说或有表寒证,或无表寒证。重点在于咳嗽,或兼喘息,痰呈白色,多清稀,口不渴,苔白,脉浮弦或紧,治之用杏苏散。如果兼有寒饮停于肺中或停于心下者,治之用小青龙汤,可酌情加入杏仁、茯苓、射干等药;若寒饮郁久化热,兼见烦躁或口渴,脉滑舌红苔水者,用张仲景小青龙加石膏汤法治之。

二、热伤于肺

风热犯肺而咳者,多见口干咽痛,咯痰不爽,舌苔薄黄,脉浮而数,或见有发热、汗出、头痛等表热症状,治之用麻杏石甘汤或桑菊饮加减。内热致咳者,证见干咳少痰,或痰中带血,烦躁口渴,尿赤便燥。其由木火刑金致咳者,患者急躁易怒,胸胁疼痛,脉寸口浮数或弦数,治之用泻白散加山栀子、黄芩、枇杷叶、浙贝母、全瓜蒌;咽痛者,加射干;痰中带血者,加白茅根。若痰多稠如米粥者,合千金苇茎汤;如果属于肝火犯肺者,合黛蛤散治之。

三、湿伤于肺

此种咳嗽临床所见较多,但人们对它的认识较少,古代虽然也有医家论述了湿邪致咳,如《内经》即有湿咳的记载,王纶《明医杂着》里有咳嗽“……湿热则泻之……”的论述,但作为现代最为完备的中医内科临床著作《实用内科学》里虽然有痰湿咳嗽的证型,但偏重于论痰,而略于论述湿邪咳嗽。此型咳嗽的特点是咳嗽痰多,胸闷不饥,或见泛恶、咽痛,或见午后发热,口不渴,面色淡黄,脉弦细而濡,舌苔白腻而厚。其中舌苔对于辨证具有非常重要的意义,但见舌苔白腻而厚,无论病程新久,亦无论脉象如何,即可投以甘露消毒丹。如果湿重者,可以合三仁汤使用。关于甘露消毒丹,王孟英《温热经纬》讲到其使用指征:“发热倦怠,胸闷腹胀,肢酸咽痛,斑疹身黄,颐肿口渴,溺赤便闭,吐泻疟痢,淋浊疮疡等证。但看病人舌苔淡白或厚腻或干黄者,是暑温热疫之邪尚在气分,悉以此汤治之立效;并主水土不服诸病。”这一段论述足以说明舌象于此汤应用的重要性。刘氏用甘露消毒丹治疗湿热咳嗽的经验足补前人之未备。如果属于内伤久咳,证见痰多色白、胸闷纳差、倦怠疲乏者,可用二陈汤加减治之。

四、燥伤于肺

其临床表现特征为发热微恶风寒,头痛,口渴,咽干,鼻燥,咳嗽少痰或干咳,尿少而黄,舌尖边红,苔薄白而干,脉浮数、右脉大,治之用桑杏汤。如果干咳无痰或少痰而燥,甚或痰中带血,喘息气急,胸胁疼痛,少气乏力,则用清燥救肺汤。

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本文摘自《名老中医经验集·博古通今的经方大家刘渡舟》。付延龄 整理
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