方论选萃
明·吴昆心藏神,脾藏意,思虑过度而伤心脾,则神意有亏而令健忘也。是方也,人参、黄芪、白术、茯苓、甘草,甘温物也,可以益脾;龙眼肉、酸枣仁、远志、当归,濡润物也,可以养心;燥可以入心,香可以醒脾,则夫木香之香燥,又可以调气于心脾之分矣。心脾治,宁复有健忘者乎。(《医方考》)
明·赵献可凡治血证,前后调理,须按三经用药。心主血,脾裹血,肝藏血,归脾汤一方,三经之方也。远志、枣仁补肝以生心火,茯神补心以生脾土,参、芪、甘草补脾以固肺气。木香者,香先入脾,总欲使血归于牌,故曰归脾。有郁怒伤脾,思虑伤脾者,尤宜。(《医贯》)
清·张石顽补中益气与归牌,同出保元,并加归、术,而有升举胃气,滋补脾阴之不同。此方滋养心脾,鼓动少火,妙以木香调畅诸气。世以木香性燥不用,服之多致痞闷,或泄泻、减食者,以其纯阴无阳,不能输化药力故耳。(《古今名医方论》)
清·罗美方中龙眼、枣仁、当归,所以补心也;参、芪、术、苓、草,所以补脾也。立斋加入远志,又以肾药之通乎心者补之,是两经兼肾合治矣。而特名归脾何也?夫心藏神,其用为思;脾藏智,其出为意。是神智思意,火土合德者也。心以经营之久而伤,脾以意虑之郁而伤,则母病必传诸子,子又能令母虚,所必然也。其症则怔忡、怵惕、烦躁之征见于心;饮食倦怠,不能运思、手足无力、耳目昏眊之征见于脾。故脾阳苟不运,心肾必不交,彼黄婆者,若不为之媒合,则已不能摄肾归心,而心阴何所赖以养。此取坎填离者,所以必归之脾也。其药一滋心阴,一养脾阳,取乎健者,以壮子益母;然恐脾郁之久,伤之特甚,故有取木香之辛且散者,以闿气醒脾,使能急通脾气,以上行心阴。脾之所归,正在斯耳。(《古今名医方论》)
清·王晋三归脾者,调四脏之神志魂魄,皆归向于脾也。盖五味入胃,必藉脾与胃行其津液,以转输于四脏,而四脏亦必先承顺乎脾,而为气化流行之根本。假如土者,生万物而法天地,为博厚之体,然无水则燥,无火则滥,无木则实,无金则死。《阴符经》曰:生者死之根,死者生之根也。参、术、神、草四君子汤以健脾胃,佐以木香醒脾气,桂圆和脾血,先为调剂中州,复以黄芪走肺固魄,枣仁走心敛神。安固膈上二脏,当归入肝,芳以悦其魂,远志入肾,辛以通其志,通调膈下二脏。四脏安和,其神志魂魄自然归向于脾,而脾亦能受水谷之气灌溉四旁,荣养气血矣。独是药性各走一脏,足经方杂用手经药者,以黄芪与当归、枣仁与远志,有相须之理,且黄芪味入脾而气走肺,枣仁味入肝而色走心;故借用不悖。四君子汤用茯苓,改用茯神者,以苓为死气,而神得松之生气耳。(《绛雪园古方选注》)
清·唐容川心主生血,脾主统血。养荣汤以治心为主,归脾汤以治脾为主。心血生于脾,故养荣汤补脾以益心;脾土生于火,故归脾汤导心火以生脾,总使脾气充足,能摄血而不渗也。(《血证论》)
近代·张山雷归脾汤方,确为补益血液专剂。其不曰补血而曰归脾者,原以脾胃受五味之精,中焦化赤,即是生血之源。但得精气归脾,斯血之得益,所不待言,制方之旨,所见诚高,若以俗手为之,则必以养血补血命名矣。药以参、术、归、芪为主,而佐之木香、远志。欲其流动活泼,且不多用滋腻导滞之品,尤其卓识。(《沈氏女科辑要笺正》)
近代验证
李某某女,29岁,农民。住院号:370
入院日期:1977年3月12日。
主诉:头昏,心悸,毛发脱落一年多,加重一月。
病史:1975年冬,因双胎难产,出血过多,当即昏倒,急送当地医院治疗脱险。继而出现头昏,畏寒,精神萎靡,心慌心跳,食欲不振,间歇性腹泻,以致性欲丧失,毛发脱落,月经闭止。先后在当地和外地医院就医不效。
检查:体温36.5℃,呼吸均匀,脉搏68次/分,血压90/60毫米汞柱。精神萎靡,面色苍白,头发稀疏,干枯无泽,眉毛稀少,阴毛、腋毛脱落。四肢、腹背肌肉松弛。乳房萎缩,会阴萎缩,脂肪垫消失。心尖区可闻及Ⅱ级吹风样杂音,两肺(-)。舟状腹,无包块,肝大右侧锁骨中线胁缘下1厘米,剑突下3厘米,边锐质软,有压痛,脾大左肋缘下3厘米。妇科检查:外阴已产式,无阴毛,阴道通畅,宫颈小,宫体小约2厘米,后位,可活动。超声波提示:肺波多,脾肿大。肝功能试验:麝浊10单位,锌浊20单位,谷丙转氨酶125单位。血象:红细胞200万/立方毫米;血色素4克%;白细胞8600/立方毫米,中性60%,淋巴40%;血小板60000个/立方毫米。骨髓检查:缺铁性贫血。舌质淡白,脉细数。
辨证:有形之血,难产而损,心脾肝肾亏损为病。
治则:补心脾,益气血,养肝肾。
方药:归脾汤化裁。
黄芪30克 归身9克 党参15克 白术12克 茯苓12克 陈皮9克 熟地15克 白芍9克 川芍3克 枣仁30克 远志3克 炙甘草6克。
水煎服。每日一剂,连服四剂。
并输新鲜血300毫升,给氢化考的松、丙酸睾丸酮和支持治疗。
3月17日,病情明显减轻,脱离危象,能进饮食,腹泻止,舌质淡白,脉沉细弱。原方又进16剂。
4月5日,精神好转,食欲增长,肤有光泽,他证进展缓慢,即加阿胶(另化)12克,女贞子12克,五味子9克,以补血填精,滋补肝肾。
进10剂。
4月21日,毛发渐生,皮下脂肪积聚,畏寒消失,能下床活动。惟近日食欲不振,呃逆,咽中梗阻不顺。舌质淡红,苔薄白腻,脉沉细弱。乃脾胃不足,积滞于中,胃失和降。治宜和胃降逆,健脾消积。改方如下:半夏12克,厚朴9克,苏梗12克,茯苓12克,陈皮12克,党参15克,竹茹9克,焦楂30克,炒麦芽12克,生姜2片,甘草3克。
进五剂。
4月28日,呃逆除,食欲增,咽中无异常感觉。舌质红,苔薄白,脉沉细弱。改进4月15日方加减。用去氢乙烯雌酚、黄体酮进行人工月经。共住院 101天,面色转华,眉毛、阴毛大部长出,腋毛稀少,爪甲有光泽,性欲恢复。月经于住院98天来潮,量少色紫。心肺(-),血压100/70毫米汞柱。内诊检查,宫体中位,约6厘米。血象:血色素6.4克%,红细胞320万/立方毫米,血小板108000个/立方毫米。肝功能检查:谷丙转氨酶100单位,麝浊10单位,锌浊14单位。
一年后查肝功能正常,已能参加轻体力劳动,性欲正常,惟月经仍有错后。
例二 米伯让治虚劳(席汉氏综合症)案(选自《米伯让先生医案》)。
王某某,女,35岁,农民。
以周身乏力,闭经四年之主诉于1959年5月12日入院。四年前因产后大出血,昏厥,遂致闭经,消瘦乏力,畏寒,阴毛脱落,恶心呕吐,经多方医治效果不著。孕12产7,5胎小产。入院查体:体温35.5度,血压100/70mmHg,面色苍白,形体消瘦,头发稀少,乳房干瘪,右侧肩胛角下有压痛。外阴检查:阴阜低,阴唇干瘪,阴毛全部脱落,下肢水肿(-)。经作血、尿、粪、血糖、肝功、肾功、基础代谢测定等检查,西医诊为“席汉氏综合症”。用“丙酸睾丸酮”等治疗,效果不明显,转请米老会诊。症见:头晕乏力,消瘦纳差,畏寒便秘,闭经,发稀疏脱落,白带多,舌质淡,苔薄白,脉弱。诊断:虚劳病。心脾两虚证。治则:补益心脾。方用归脾汤十二剂。
处方:黄芪35克、茯神10.5克、当归10.5克、党参10.5克、远志10.5克、酸枣仁10.5克、木香3.5克、白术10.5克、龙眼肉10.5克、生姜10.5克、大枣2枚
二诊:服上方后诸症减轻,舌脉同前,继服上方十二剂。
三诊:服上方后诸症明显好转,全身毛发不再脱落,并有新发生出,精神好转,食纳增加。基础代谢检查各项指标回升到正常。患者要求出院,自行调养。继服归牌丸三个月。
例三 靳士英治高年不寐案(选自《中国现代名中医医案精华·靳士英》)。
孙某,86岁,女。
初诊:1984年12月8日。
主诉:近年来由于操心烦劳,思虑过多,以致睡眠欠佳,几整夜难寐。其特点是睡眠甚浅,且睡中恶梦多,无法熟睡。以致次日终日困乏,疲惫不堪。另外周身有位置不定之疼痛或热气游走,忽起忽灭。因此经常服用安定、安眠酮、祛痛片等药物。
诊查:见患者步履尚称矫健,精神略有不振,面色不华,唇淡,舌质淡,苔薄白,脉浮大无力。
辨证:为心脾两虚。
治法:治以补脾养心,方用归脾丸加减。并劝止服催眠药和止痛药。
处方:黄芪18克、白术9克、茯神12克、远志6克、酸枣仁9克、枸杞子9克、当归6克、龙眼肉12克、陈皮6克、炙甘草6克
一诊:服药四剂后,自觉睡眠渐深,恶梦减少,疲劳感减轻,不服安眠酮亦能入睡。舌脉同前。嘱续服前方药四剂。
三诊:睡眠情况虽有明显改进,但周身疼痛出现,左右手四、五指发麻,痛引肩臂,时轻时重,大便秘结,手足心热。舌脉同前。乃在前方基础上加减。
处方:黄芪18克、首乌12克、当归6克、枸杞子9克、酸枣仁9克、老桑枝9克、准牛膝12克、威灵仙9克、银花藤9克、瓜蒌仁9克
四诊:服药四剂后,睡眠较好,夜梦已减,大便通畅,肢痛减轻。嘱再服药四剂。
五诊:诸证好转,食欲有增。为今后计,嘱服归脾丸。
例四 余菊英治久泻案(选自《山东中医杂志》1986年第1期)
邵某,男,三十二岁。
1981年10月3日初诊。素患溏泄,经用止泻收涩、抗生素等西药及木香槟榔丸、参苓白术散等中药治疗,只能取快一时,至今已历一年半。患者为之苦恼不堪。现大便溏稀,时呈完谷不化,日解3~5次。便检未发现异常及菌属。面黄欠华,神疲倦怠,头晕纳少,食后腹胀,心悸气短,夜寐不实,口舌干燥而少饮,舌淡苔薄,脉细滑。此乃脾虚失运,心失所养。法当益气扶脾,少佐养血固涩之品。处以明党参12克,炙黄芪、云茯苓各10克,炙远志6克,淮山药、炒苍白术各10克,煨木香6克,石榴皮15克,当归6克,乌梅炭10克,山楂炭10克。服上方五剂后,大便由稀转稠,日解1~2次,食纳亦增,睡眠安,心悸宁。前方即效,勿庸更章,仍以原方继进一周,大便恢复正常,后用健脾丸以收全功。
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《灵枢·决气篇》“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血。”思虑劳倦,脾土乃伤,中运不力,气血生化日薄,血不养心,怔忡健忘。方用参、术、神、草,益气健脾;黄芪甘温培中,升举清阳,复脾土健运转输之职;龙眼、当归、枣仁、远志养心血、怡心神;要在木香一味,辛香沁脾,复中州斡旋之用焉。妇科用以调经,亦无非取其资生气血耳。