方论选萃
明·吴昆血不足者,此方调之。气血,人身之二仪也。天地之道,阳常有余,阴常不足。人与天地相似,故阴血难成而易亏。是方也,当归、芍药、地黄味厚者也,味厚为阴中之阴,故能生血;川芎味薄而气清,为阴中之阳,故能行血中之气。然草木无情,何以便能生血?所以谓其生血者,以当归、芍药、地黄能养五脏之阴,川芎能调营中之气,五脏和而血自生耳。若曰四物便能生血,则未也。师云:血不足者以此方调之则可,若上下失血太多,气息见微之际,则四物禁勿与之。所以然者,四物皆阴,阴者天地闭塞之令,非所以生万物者也,故曰禁勿与之。
又曰当归入心脾,芍药入肝,熟地入肾,乃川芎者,彻上彻下而行血中之气者也。此四物汤所以为妇人之要药,而调月者必以之为主也。脉数、血色紫黑为内热,本方加黄芩、黄连;脉迟,血凝结者为寒,本方加官桂、附子;人肥有痰,加半夏、陈皮、南星;人瘦有火,加山栀、黄柏、知母;有抑郁者,加香附、苍术、砂仁、神曲;有留滞者,加桃仁、红花、玄胡索、肉桂。先期者为热,后期者为寒、为郁、为气、为痰。气虚者,加参、芪;气实者,加枳、朴。或问:四物亦有不宜者乎?余曰有之,气息见微者不宜川芎,恐其辛香益散真气也;大便溏泄不宜当归,恐其濡滑益增下注也;脉迟腹痛不宜芍药,恐其酸寒益增中冷也;胸膈痞塞不宜地黄,恐其粘腻益增泥滞也。明者解之,昧者误矣。(《医方考》)
明·张景岳治血之剂,古人多以四物汤为主,然亦有宜与不宜者。盖补血行血无如当归,但当归之性动而滑,凡因火动血者忌之,因火而嗽,因湿而滑者,皆忌之;行血散血无如川芎,然川芎之性升而散,凡火载血上者忌之,气虚多汗,火不归原者,皆忌之;生血凉血无如生地,敛血清血无如芍药,然二物皆凉,见阳虚者非宜也,脾弱者非宜也,脉弱身凉、多呕便溏者,皆非宜也。故凡用四物以治血者,不可不察其宜否之性。(《景岳全书》)
清·张石顽四物为阴血受病之专剂,非调补真阴之的方。而方书咸谓四物补阴,致后世则而行之,用以治阴虚发热、火炎失血等证,蒙害至今未熄。至于专事女科者,则以此汤随证漫加风、食、痰、气药,所以近代诸汤祖四物者纷然杂出,欲求足法后世者,究竟不可多得。……姑以本汤四味言之,虽云熟地滋养阴血为君,芍药护持营血为巨,而不知其妙用实在芎、归调和诸血之功也。试观芎、归佛手,可以探胎,可以催生,以二味为阴中之阳,同气相求,故能引动胎气,若兼芍、地,即滞而不灵矣。(《伤寒绪论》)
清·王晋三四物汤,物,类也。四者相类而仍各具一性,各建一功,并行不悖。芎、归入少阳主升,芍、地入厥阴主降。芎藭,郁者达之;当归,虚者补之;芍药,实者泻之;地黄,急者缓之。能使肝胆血调,阴阳气畅,故为妇人专剂。(《绛雪园古方选注》)
清·费伯雄血之取义:一为荣,荣者发荣也,非血则无以润脏腑、灌经脉、养百骸,此滋长之义也;一为营,营者营垒也,非血则无以充形质、实腠理、固百脉,此内守之义也。水谷之精,聚于中焦,受气变化,然后成血,日生几何?不知调养,而反行耗散,血病多多矣。或目睛流血,耳中出血,鼻中衄血,口中吐血,舌痛出血,牙宣出血,毛窍出血,小溲溺血,大使泻血;或崩漏,或痔漏,或蓄血如狂,或血痞作胀,或经闭不通,或妄行血脱,以至跌扑之伤血,疮疡之溃血。病既种种不同,治病之法,或补之,或养之,或凉之,或温之,或散之,或破之,立方须一一对症。理血门以四物汤为主方,药虽四味而三阴并治。当归甘温养脾,而使血有统;白芍酸寒敛肝,而使血能藏;生地甘寒滋肾而益血;川芎辛温通气而行血。调补血分之法,于斯著矣。乃或有誉之太过,毁之失实者,不可以不辨也。誉之过者,谓能治一切亡血及妇人经病。夫亡血之症,各有所由起,此方专于补血滋肾而已,无他手眼,不溯其源而逐其流,岂能有济。至妇人经病,多有气郁、伏寒、痰塞等,正未可以阴寒之品一概混投,此誉之太过也。毁之失实者,渭川芎一味,辛散太过,恐血未生而气先耗。殊不知亡血之人,脾胃必弱,若无川芎为之使,则阴寒之品,未能滋补而反以碍脾,此毁之失实也。至精求之,以为凡治血症,当宗长沙法,兼用补气之药,无阳则阴无以生,此论最确。又恐执定有形之血不能速生,无形之气所当急固,遂至补气之药多于补血,是又矫枉过正,反坐抛荒本位之失矣,此愈不可不知也。(《医方论》)
近代·张山雷四物出于《和剂局方》,实从《金匮》胶艾汤得来,即以原方去阿胶、艾叶、甘草三味。以地黄养阴,而以芍药收摄耗散之气,是为补血正义。特微嫌其偏于阴分,无阳和之气以燠煦之,则滞而不行,不能流动,乃以当归之辛温润泽者,吹嘘而助其运行;又以川芎升举之,使不专于下趋,而后心脾肝肾,交得其益。四物之所以专为补血者,其旨如是,若夫临证之时,随宜进退。病偏于阳者,宜减归、芎;病偏于阴者,宜减地、芍。本非教人拘守此四物,一成不变。(《沈氏女科辑要笺正》)
现代·蒲辅周此方为一切血病通用之方。凡血瘀者,俱改白芍为赤芍;血热者,改熟地为生地。川芎量宜小,大约为当归之半,地黄为当归的二倍。(《蒲辅周医疗经验》)
近代验证
例一 米伯让治痛经合并便秘(病经合并习惯性便秘)案(选自《米伯让先生医案》)。
芷某,女,25岁,工人。
1986年9月21日初诊。每次月经期推迟10天,行经期间腹痛,有血块一年余,经服药未见好转。现症:腹胀,便秘,下肢发凉,记忆力减退,下腹痛并有下坠感,腰背发凉,手心发热。舌淡色白,脉弦细。诊断:①痛经。②便秘。辨证:下元虚寒,阳气不足。治法:调经活血,温经散寒。方用①四物汤加干姜、肉桂。
处方:干姜10.5克、肉桂10.5克、熟地10.5克、芍药21克、当归10.5克、川芎10.5克。
每日一剂,服六剂,行经期停药。②麻仁丸,每服10克,一日二次,早晚开水送服。
10月7日二诊:腹胀,便秘,下肢发凉,记忆力减退,腰背发凉,手心发热消失,舌淡薄白,脉缓细,继用上方六剂。10月14日三诊:服药六剂,月经按时来潮,无腹痛及下坠感、血块。舌淡苔白,脉缓,随访半年,月经均正常。
例二 谢兆丰治手颤案(选自《陕西中医》1988;(10):459)
孙某,女,65岁。该患者原有高血压病,治疗已痊愈,1年前,两手颤抖,手指发麻,曾在某医院治疗,给予安定、谷维素、冬眠灵等药治疗,病情一度好转,3个月前,因劳累颤抖加重,继服上药未效。诊见:两手呈有节律之微细震颤,左手颤甚,手指端发麻,握力减退,不能持物,伴有头摇、心悸,面色㿠白,说话声颤。舌质偏红,苔白,脉细。测血压:20.0/11.5千帕斯卡,血常规:血红蛋白70克/升。证属阴血不足,心肝血亏,虚风内动,筋脉失养。治以养血熄风。
处方:熟地、白芍各20克、当归15克、川芎、天麻、钩藤各10克。
二诊:服药9剂,两手颤抖明显减轻,手能持物,语言正常,惟手麻、头摇未减,守原方加地龙10克,全蝎3克,连服10剂,手颤头摇完全消失,余症亦瘥。追访1年未复发。
例三 刘志杰治银屑病案(选自《陕西中医》1989;(6):267)
刘某,女,27岁。自述5年前因雨淋,次日皮肤红色丘疹,以后逐渐增多,泛发全身,融合成片,每于春季瘙痒加重。在某医院皮肤科诊断为“银屑病”。经西药治疗,未见好转。诊见:周身散在大小不等的红斑,小者形如黄豆,大者如伍分硬币,表面附有较薄之白色鳞屑,皮损以下肢为甚,部分融合成片,鳞屑剥之则见细小筛状出血,自觉痒感明显。舌淡红,脉细数。证属血分郁热,兼见血瘀、血虚。治以凉血清热,活血祛瘀,祛风除湿。
处方:生地30克、赤白芍各12克、川芎、丹皮、牛膝、大黄、紫草、甘草各10克、土茯苓、乌蛇、白鲜皮、海桐皮各15克。
水煎服,日1剂。配苦参、黄柏、蛇床子、艾叶、硫黄各等分,水煎药液擦洗患处。
二诊:上方治疗半月,红斑明显消退,鳞屑减少,无新生皮损出现。效不更方,熟地易生地,服药3周,皮损全部消退,随访未复发。
按语
四物汤方,乃养血和营第一方治。理血诸剂,无不从此方脱胎。方中当归辛润,善于养血以疏瘀,川芎辛温,乃血中气药,上行头目,下行血海,皆主动而属阳;地黄甘寒,滋阴而凉血,芍药酸寒,和营而敛阴,皆柔润而属阴。四者相合,则阴中有阳,阳中有阴,且动静得宜,合阴生阳长之义焉。