痰气壅闭，峻猛蠲涤

小儿支气管哮喘（以下简称“支哮”）多发病急，病情重笃，如痰涎壅塞过甚，呼吸急迫，每有气憋息止之虑。胡翘武主任于内伤杂病以平淡制胜著称，但遇危急之小儿“支哮”证，大胆择用峻猛蠲涤之品，参于升降气机，启闭壅遏方中，常收一剂知，再剂已之效。

诚如《证治汇补·哮病》所云：“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”然其中“内有壅塞之气”，“膈有胶固之痰”为其主要发病机理。

升降蠲涤是消除气闭痰壅之大法

小儿之体，稚阴弱阳，染病之后，易虚易实，如若迁延日久，或治不如法，非阴阳日益亏耗，即痰浊壅遏更甚，虚实两极分化，故速启闭壅塞肺气，蠲涤胶固之痰，刻不容缓。方拟杨栗山《伤寒温疫条辨》之升降散化裁，去姜黄代以枇杷叶或金沸草。考蝉衣轻升开肺，枇杷叶（或金沸草）肃肺宽胸，大黄通幽安里，僵蚕散结解痉，熔升降胡翘武通散于一炉，使其斡旋上下，升降气机，壅塞之气可通，郁遏肺气也即开达矣。且蝉衣、僵蚕皆性平无毒，更具解痉缓急之用，于“支哮”百利而无一害。蠲涤胶固之痰，非王道难取近功，二陈、导痰、涤痰等方皆难奏捷，故径取性猛力专之猪牙皂、葶苈子、芫花、商陆、泽漆、白芥子等，配伍升降通散气机方，痰祛气畅相辅相成。

痰有寒热之殊，治有温凉之异小儿“支哮”常随患儿禀赋之不同，寒热转化各异，痰热胶固者，当以苦寒之品泻涤，如例1即为痰热壅盛，葶苈子辛苦性寒，泽漆苦寒，为祛痰行水泻热决壅之上品，为此证理想之药；桑白皮、鱼腥草、薏米、黄芩等皆为清化痰热之剂，佐使上药协同取效。寒痰胶固者，则应辛热蠲逐，例2即为其代表证型，药取性温味辛之猪牙皂、白芥子以温肺豁痰，攻坚散结，当为首选之品，他如细辛、姜半夏等也有散寒化痰之用，而相辅为助。再如饮邪浸渍，贮蓄不化者，上药不中与之也，可予芫花、商陆涤蠲之。芫花秉花性而体轻扬，善逐上焦之水邪，故《本经》谓其主治“咳逆上气，喉鸣喘，咽肿短气”。商陆逐水消肿，善治胸胁积饮之患，二药合用，蠲饮力专，于小儿“支哮”之为饮邪久溃者其效甚宏。然此又当与温阳化饮之干姜、细辛、五味子、附片等为伍，方不失蠲饮涤痰，通阳化饮之旨，例3即为此种证型。故用药应视寒热而异，方能恰合病机，竣猛之品尤应如斯。

峻药缓投，中病即止小儿“支哮”蠲饮涤痰均择性猛力专之品，且唯恐轻不济急，药量相对来说要重一点，稚阴弱阳之体，施以峻猛量重之剂，实乃“无粮之师利于速战”也。然煎服之时，定要嘱其家长分次缓投，一日2煎分为4〜5次服用。一旦病情缓解，咳哮衰其大半者，上述之品或药味减半，剂量减半，或撤换他品，无使药过病所，戕害稚弱之正气。

如斯驾驭，虽咳猛之商陆、牙皂、芫花也变为缓投之品，量重之细辛、葶苈、泽漆也成为轻投之方，绝无流弊，是故孟浪之品不可孟浪服用。例1：李某，男，5岁，1990年6月10日初诊。其母代诉：1周前感冒，当夜即咳喘痰鸣，经治未控，症状日甚，第3日起气息急坦，呼多吸少，喉间痰声辘辘，满肺哮鸣音，“三凹”征明显，面颊潮红，紫暗，额汗淋漓，口干喜饮，纳少便结，小便黄少，舌红、苔黄腻，两脉浮滑数。证属痰热壅盛，蹄气郁闭。亟宜升降气机，清涤痰热。

处方：

二诊：药后腑气通畅，咳哮几无，痰鸣之声只于夜间可闻，口干，舌淡红，黄腻之苔渐化，脉浮细滑数。上方去大黄、泽漆，加芦根20g，南沙参20g。5剂告愈。

例2周某，女，4岁。1991年4月16日初诊。其母代诉：“支哮”2年，冬春好发，此发2周，经治乏效。面色虚浮青晦，喉间痰鸣且痒，胸膈憋闷，抬肩撷肚，呼吸急迫，满肺哮鸣音，大便2日一行，小便清，舌淡暗润、苔白滑，脉浮弦数。此乃寒痰凝滞，气道闭阻，治宜升降气机，温蠲寒痰。

处方：

二诊：服药1剂后即咳吐盈碗清爽，随之咳哮大减，尽剂基本向愈。继予上方去猪牙皂、酒制大黄、细辛，加白术10g，橘红6g，干姜3g，白芥子减为3g。

3剂，以健脾化痰善后。

例3张某，女，10岁。1988年12月14日初诊。咳哮气急，胸憋痰鸣1周。患“支哮”6载，每年数发，以冬季为甚，虽用抗过敏、解痉、消炎、镇咳药无显效，脱敏治疗也告失败。发辄迁延匝月不已，刻下正值症状严重阶段。患儿面目微肿，口唇青紫，汗出发湿，胸膈憋闷莫可名状，痰鸣之声可闻户外，咳逆甚时呼吸停止。纳差，口不干，夜不成寐，畏寒肢冷，溲少色清，舌淡润、苔白薄滑，脉弦滑数。证属阳虚之体，胸阳不振，痰饮溃肺阻络，亟宜蠲饮涤痰，升降通阳。

处方：

二诊：药后二便通利，咳哮锐减，痰鸣声细，气息均匀，汗出止，肿消唇红。上方去商陆、大黄、麻黄，加桂枝10g，茯苓20g，附子3g，以增通阳化饮之效，5剂。

（胡国俊 整理）