治喘尤重调气机

急则治标，尤重降逆

《内经》云：“诸气膹郁，皆属于肺”。肺主气，司呼吸，喘证乃肺之病变。喻嘉言认为：喘病无不本于肺。实喘乃肺受邪，首先是气壅而不降。张景岳说：肺主皮毛而居上焦，故邪气犯之则上焦气壅而为喘。李师对实喘悉遵“急则治标”之原则，尤重肃降肺之气逆。认为实喘气逆首当其冲，降气逆可以平喘，滋腻壅滞之品在所禁忌，误补升提均可助邪为虐。

急性发作的哮喘，多数乃为感受外邪所致之实喘，然又有寒喘与热喘之别。寒喘因感受风寒，寒邪束肺，或有寒痰交阻，肺气不宣。初起可兼恶寒、头痛、身痛等表证，尤以咳嗽、气喘或喉间有喘鸣声、胸闷、痰多稀薄为主症，舌苔薄白或白腻，脉浮紧。治以宣肺散寒，化痰平喘，常用小青龙汤或射干麻黄汤等。热喘因感受风湿之邪，或痰热壅滞于肺，肺气上逆。初起可有恶寒或寒战，尤见发热，咳嗽胸痛，痰多稠黄，咯吐不爽，苔黄腻，脉浮滑而数。治以清热宣肺，平喘止咳，用麻杏石甘汤、定喘汤等。然而，不论寒喘与热喘，都有肺失宣肃，气机逆乱之病机。正如近代医家金子久所说：“肺气清肃则升降无碍而呼吸自如，一有逆乱，便生乖违。”故在治疗实喘的寒喘及热喘时，除分别予以宣散、清解之外，尤重肃降肺之气逆，选用降气之品配伍应用，往往收到喘平嗽减之效。张景岳亦说：气分受邪，上焦气实作喘，人壮力强胀满脉实者，但破其气而喘自愈。

肺与大肠相表里，喘证肺之升降失司，肺气不降，大肠不通，故喘家往往大便数日不解，或频频登圊而便不干且难下，此亦肺与大肠失降所致，应重视大肠之降浊。程钟龄《医学心悟》说：“内热闭结，大便不通，热气上冲，致肺金清肃之令不得下行，因而喘急，此因胃热攻肺，故可下之，俾其热气流通而喘定矣。”李师常用晚蚕沙、皂角子、瓜蒌仁、蒲公英、川军炭等药，清润降浊以通大肠，待大气一转肺降喘平。常用方剂有葶苈大枣泻肺汤、旋覆代赭石汤、三子汤（苏子、白芥子、莱菔子）等，常用降肺逆的药有：葶苈子、旋覆花、代赭石、苏子、莱菔子、白芥子、枳壳、枳实、厚朴、半夏、麻黄、杏仁、射干、前胡、紫菀等。

疫饮为患，调理脾胃医家有云：“见痰休治痰。”哮喘证因寒束、热犯，法当温散肺寒，清热泄降自无疑义。然哮喘挟有痰饮者也不少。痰与饮阻碍气机，升降失其常度，也常加剧哮喘的发作，造成痰因气升，气因痰阻，痰气相结，阻塞气道。正如何梦瑶在《医碥》中所说：“痰塞肺窍，久而不开，喘何由除？”哮喘有停痰积饮者，并用治痰饮之药才能取得速效。古方如小青龙汤、射干麻黄汤等方，可见其除用平喘止咳降逆药物外，还用了大量的治痰化饮的药物。

临床上哮喘夹有寒痰者，可用半夏、陈皮、南星、芥子、干姜、茯苓等药物；挟有热痰者，可配伍贝母、竹茹、天花粉、瓜蒌、胆星、天竺黄、郁金、远志等药。由于痰因气升，气因痰阻，所以在治痰药（温寒痰、燥湿痰、清热痰、涤顽痰）中，再伍以降气药，俾使痰开浊降，气道通顺而喘平饮祛矣。只有标本兼治，才能痰饮一去，气机始通，加快平喘疗效。

值得提出的是，李师对于哮喘夹痰饮者，尤重区分虚实之证。实痰攻伐无过，虚痰则须调补。这里所谓的调补，不是蛮补，而是调理脾胃升降之气机。要知道误补、早补、过补、滞补皆可阻碍肺之清肃，反而壅满喘剧。金子久说：呼出之气，心肺主之；吸入之气，肝肾主之；呼吸之中，又主脾胃，盖脾胃位乎中，为呼吸之总持，肺脾清肃健运，则升降无碍而呼吸自如。脾为生痰之源，肺为贮痰之器。故对于虚喘挟痰者，先生巧妙地将祛痰降气与益气运脾药合参于一方中。如在降气平喘方中，加用党参、白术、山药、扁豆、莲米、芡实、薏米、黄精、炙草等药，从而使脾得健运散精归肺，使肺气充而行通降，若雾露之溉，气降逆平。但补气健脾药在具体用药的配伍上应注意小剂量，只求益肺气、运脾气，以防过用升腾，或招致中满肺胀，喘更加剧。

肺胃阴虚之体，或久喘阳损及阴者，每于定喘止咳中加用益阴降胃之品，如荷梗、石斛、玉竹、沙参、麦冬、花粉、生谷芽等，以使阴充胃降津和。

三、缓则治本，崇纳肾气

哮喘，喘促日久，呼多吸少，动则喘息更甚，形瘦神疲，气不得续，汗出，或肢冷面青，舌淡，脉沉细数，或平素可有腰酸肢软。此久病哮喘，肾气亏乏，摄纳失常。前人的经验证明，喘“在肺为痰，在肾为虚”。故久喘当以补肾纳气为治，可用金匮肾气丸、都气丸、六味地黄丸等治疗。

临床上，偏肾阴虚者，可用熟地、山萸肉、山药、天冬、枸杞、白芍、桑寄生、制首乌、沙苑子、紫河车等以滋肾养阴。偏肾阳虚者，可用附片、肉桂、仙灵脾、仙茅、补骨脂、巴戟天、杜仲、当归、肉苁蓉等以温补肾阳。

李师在治肾精内亏，摄纳无权，气不归根所引起的虚喘时，尤重对纳气之品的应用。如山萸肉、核桃肉、五味子、紫石英、灵磁石、怀牛膝、沉香、蛤蚧等。此外，在纳肾之剂中，也常用有益阴作用的镇潜摄纳药，如龙骨、牡蛎、鳖甲、龟板等。在益肾纳气定喘中，就是对于偏于肾阳虚者，也必于阴中求阳，常配合育阴之品。对于偏于肾阴不足者，也必阳中求阴，往往在益阴基础上佐以温阳的柔而不燥的药物，以得阴阳相济，纳气归原之效。

在治疗支气管炎哮喘辨证肾虚喘时，李师还经常告诫，必待肺气已降，脾胃升降司运，仍出现肾不纳气时，方可用纳肾定喘，不可操之过急，或过用滋腻，以致喘逆胸满。当外邪已除，真虚已见，喘仍时发，每以益肾纳气之品渐次投去，以探消息，最后达固本纳肾目的，确为经验之谈。

至于哮喘不发之时，纳肾治本，每可减缓哮喘发作，这已为医家所证实。张景岳认为：喘有夙根，未发时以扶正气为主。哮喘未发时，李师常以扶正的健脾、益肺、固表、纳肾为方做成散剂或丸剂，以事治本。就是发作之时，也常据证情适当灵活配用沉香粉、河车粉、人参蛤蚧粉或黑锡丹、金匮肾气丸、六味地黄丸等服之，起缓则治本、纳肾气、定虚喘的作用。

总之，哮喘“在上治肺胃，在下治脾肾，发时治上，平时治下，此一定章程。若欲除根，必须频年累月，服药不断；倘一曝十寒，终无济于事也。”（《环溪草堂医案》）。然而，当哮喘发作之时，就其寒痰热痰诸证，重视气机之宣、降、运、纳是至关重要的。

（戴裕光 整理）