慢性腹泻虚实辨

慢性泄泻病程较长，治疗往往不易见效，甚至因循增重，临床辨证有偏虚与偏实两大类：

虚证实证

1.久泻伤脾：脾司运化，脾气伤，故见泄次频，大便溏薄，便后气短汗出，倦怠乏力，面色淡白或淡黄无华，唇白，食后脘腹胀满。脉象虚、软、无力或弱，舌体偏胖，舌苔薄白而嫩。治以扶脾益胃，用参苓白术散类。

2.脾虚且阳气下陷：脾气主升，若老年或素体阳虚气弱，病中饮食不慎，久泻则阳虚，泻久则下垂不爽，故见大便溏薄，泻后气坠脱肛，气短汗出，甚至头晕心慌，面色㿠白。脉必沉迟、弱、无力，舌胖有齿痕，苔白嫩而滑润。此宜升阳益胃，用补中益气汤；滑泄欲脱加固涩之品，如诃子、肉豆蔻、赤石脂、牡蛎、粟壳等。

3.久泻伤阴：多为素体阴分不足之人，久泻多伤及脾胃之阴。其症泄势不重，腹中不舒，便意甚急，但量不多，小溲赤热，夜寐多梦。脉以沉、细、弦滑、数为主，舌瘦而干，质红无苔。治当甘寒育阴，疏调木土。用药如荆芥炭、吴萸水炒黄连、白芍、炙甘草、木瓜、白扁豆、石斛、薏苡仁、防风等。

4.中气不足，夹有食滞：泄泻日久，中气亏虚，不慎饮食，夹有食滞中阻，或因泄自感不足，强食以增加营养，中焦运化不能，反造成积滞停留，此虚中夹实证。患者泄稀色深，便味恶臭，夹有不分化之残渣，小便赤黄。脉来力弱，而关尺弦滑，舌苔厚腻，根部尤甚。治当补虚消导并进，方如香砂枳术丸合保和丸之类。

5.中气不足，夹有郁热：久泻脾胃必虚，服药每多温燥加补，不知补之不当反生内热；或久病心情抑郁，郁热化火也能助热。见症每是泻下急迫，梦多烦躁，小溲赤热。脉虽见虚弱，然按之或沉取弦细滑数，舌瘦且干而质红尖部起刺。此时虚则自虚，热则自热，必须分途调理，扶脾益气以治本，苦甘解郁，兼折其热。用药可考虑葛根、生白术、黄芩、吴茱萸水炒黄连、白芍、薏苡仁、茯苓皮、冬瓜皮、灶心黄土等。

6.湿热内蕴，留恋不解：暑感暑热，内蕴湿邪，遂成泄泻，其势如注，肛门灼热，患者治疗不及时，或过早止涩，暑湿蕴热留恋不解，泄泻经年不愈。脉象多见浮软，力弱，沉取弦滑略数，舌形偏瘦，舌质偏红，苔较干，甚则舌面干裂。此时只宜升降分化，调理脾胃。用药当宜轻灵，切忌大剂量，量大反而不利于病。药如荆芥穗炭、防风、黄连粉、黄芩、白芍、木香、甘草、焦三仙等。这种病人必须做到慎饮食，以软少、清淡为主。

7.食滞不化，久泻不愈：罹病即属暴饮暴食，脾胃运化失灵以致泄泻，医治又屡失误或服补剂，积滞不去，正难恢复，病势不减，泄势有增无已。症见形体日渐削瘦，面色日见黑浊，腹痛拒按，嗳腐酸臭，厌食腹胀。脉象弦滑，舌苔垢厚。治宜升阳和中，消积导滞。药如焦白术、枳实、木香、槟榔、葛根、防风、冬瓜皮、焦三仙、灶心黄土等。

晨泄分虚实，肝肾有不同

晨泄又称五更泄，世人多从肾虚论治，故又称为肾泄。然赵老认为从临床上看，晨泄因肾虚者有之，但更多的肝经郁热之证，临证须细辨。肾虚晨泄，一般见于老年久泻之人，形体虚衰，其脉也必虚弱无力，伴有形寒肢冷，腰膝酸软等。乃因肾阳不足，不能温运脾阳，黎明之前，阳气不振，关门不利所致。而肝热晨泄，其病程也较长，但其脉多弦，尤其沉取多弦数有力，伴有心烦急躁，夜寐多梦等。乃因五更时分，为少阳初升之时，易致厥阴肝热下迫，木乘土位，使脾胃升降失司，而致大便泄下。肾虚晨泄当以实脾泄肝为法，以疏泄肝经郁热，恢复脾胃功能。如治吴某，男，56岁，1986年12月6日诊。腹泻已有2年余，晨起腹泻必作，腹痛即欲泄。曾多方求治，中西药杂投，未见好转。观前所服，多四神丸辈，言晨泄已久，当为肾阳不足，故以温阳固摄为法。今查其脉弦细且滑，按之有力；舌苔白腻浮黄略干，舌边尖红。自述心烦多梦，晨起口干且苦。此乃肝经郁热，不得外泄，克犯脾胃，升降乖和，故作腹痛腹泻之证。治当以清其肝热，调其脾胃，以缓痛泻。方用：

日1剂，水煎分2次服。1周后症情大减，再以原方续服半月而告愈。

久泻当升阳，补涩宜慎用

泄泻日久，往往医药杂投，而致病情复杂，其中之虚实当明审之。赵老认为，纯虚之证或有之，但较少见，更多的是虚实兼挟之证。治疗切莫一见泄泻日久，不辨脉舌色症，不明证之寒热虚实，而概以“久泻必虚”论之，投以补涩之剂。若虚中挟实或实中挟虚之证而误用补涩之法，则极易留邪滞病。赵老认为治疗久泻之证，总宜升阳和胃为主，疏调中气，以助运化，使脾胃功能恢复正常，则泄泻自愈。如治马某，女，43岁，1987年6月4日初诊。自述腹泻已有10余年，时作时止，久治不愈。近半年来病情加重，诊为慢性结肠炎。诊其脉懦软力弱，按之弦细，沉取有力，舌红，苔白糙老。自觉头晕乏力，心烦多梦，时时汗出，脘胁作胀，大便溏泄不爽，小便灼热。观其所服方药，多六君、参苓白术类。此乃肝经郁热，脾胃湿困之证。治宜疏肝泄热，醒脾升阳为法，使热泄阳升，则脾运湿化，其泄自止。方用：

上方服用7剂后，症情大见缓减，但大便仍有气坠不畅之感。继以上方加减，先后调治月余，诸症告愈。