权衡标本温清，斟酌润燥通涩

用中医中药治疗慢性腹泻，在辨证施治时重视下列问题，可提高疗效。

兼顾标本，进退有法

慢性泄泻，病情缠绵，临床常可见患者精神倦怠，面色萎黄，食欲不振，形寒肢冷，舌淡，舌胖，脉濡、细、缓、弱等虚象。主要是由于脾胃虚弱，生化无权而导致气血不足，由此而致脾胃虚弱，脾肾阳虚。所以，慢性泄泻是以本虚为主，治当以扶正。而另一方面，由于脾不健运，胃失和降，致湿从内生，或者气机郁滞，湿从热化，甚至热毒蕴盛而损伤脉络，因此，慢性泄泻又往往兼有标证。临床所见除种种虚象外，常有胸胁痞闷，嗳气腹胀，腹痛肠鸣，大便不畅，甚或里急后重，粪便夹有粘冻、脓血等实证，治当以祛邪。由此可见，治疗慢性腹泻，宜以扶正为主，祛邪为辅，也就是治本为主，兼顾其标。

当然，本与标是互为因果的，如脾虚不能运化水湿，可导致湿盛，而湿盛则妨碍了脾脏的运化功能，也可以形成脾虚。扶其正则有助于脾运复其常度；祛其邪则湿去气行，脏腑功能渐趋调和，同样有利于运化功能的恢复。患者素体壮健，标证很盛，本虚不甚，第一步也可着重祛邪治标，兼顾本虚；第二步还当扶正治本为主，标本同治。如慢性泄泻急性发作，邪势鸱张，“急则治其标”，可暂先祛邪，惟宜中病即止，不然过则伤正，反为不利。而且这是指邪势虽盛而正气未虚者。若邪盛正虚，专治其标，不顾其本，不但达不到祛邪目的，而且反重伤正气，这是不足取的。

1981年，笔者治一老年人曾某，据述患腹泻已甚久，时轻时重，常常每日泻下三四次，剧发时，则在10次以上，兼有腹痛和后重，粪便或夹粘冻。来诊时正值腹泻大发，四诊合参，久泻本元已虚，兼有标证。

处方：

服药后，腹中转和，大便次数迅减。其后以此为主法，逐渐撤出清肠药，加入温肾之品，缓图功效，治疗半年余，病有向愈之机。

对脾胃虚弱，清气不升者，常用益气升清、健脾化湿法；对虚寒偏重者，则用益气温中、健脾化湿法，以四君、六君、香砂六君、理中等为主方。若脾胃虚弱（或虚寒）而肠有湿热，又当以益气升清（或益气温中）为主，健脾清肠为辅；如果脾虚而肠中热毒蕴盛，此时则温清并用，补脾和中与清肠化湿并进，选上述诸方合白头翁汤、香连丸等；有时也可酌情暂用苦寒清热法，急治其标。据笔者临床实践，似以温清同用较纯用苦寒者为优。若兼有肝气犯脾之症，则佐用抑肝扶脾、缓中调气法，配合痛泻要方加减。对于病情复杂，虚实互见，寒热交错，气血瘀滞者，则治之以“复方多法”，融补脾燥湿、温中清肠、化瘀消滞、抑肝调气诸法于一方，但仍以治本为主，当权衡轻重缓急，灵活运用。

温清并举，须辨缓急

“温与清”和“本与标”是相关联的。前人说：“形不足者，温之以气。”脾气虚、脾肾阳虚要用“温之以气”的方法以治其本，用甘温、辛温的药物。又，慢性泄泻患者脾气虚弱，甚或脾阳不振，中气下陷，升运无力，因此要用益气健脾、温中、升阳等法，使已经失调的脏腑功能得以逐步恢复。其常用药物：益气升阳健脾如黄芪、党参、甘草、白术、陈皮、木香、砂仁、防风等。温中如炮姜、肉桂等。也多属甘温、辛热之品。补气选用炒党参、黄芪。如患者气滞湿阻明显，要注意“补而勿滞”，所以常需配合健脾理气之品，使气机通调，血行流畅。在升运脾阳方面，除黄芪外，还可配合防风，后者升举清阳之气，并取其兼有“风以胜湿”之意，进而可用升麻。升清药常需配合益气药同用。《药鉴》云：“盖阳气下陷者，可升提之，若元气不足者，升之则下益虚，而元气益不足矣。”另一方面，由于脾胃虚弱，运化失司而气滞，湿阻，郁则化热化火，往往表现为脾虚（或脾寒）而肠热，又当兼清肠中湿热为辅。再举1例于下：

1968年曾患菌痢，后转为慢性腹泻。近日因饮食不当，又受寒冷，腹泻大发（在外院做直肠乙状结肠镜检查，见粘膜充血、水肿）。现每日大便4次以上，便下夹有粘冻，里急后重，腹疼阵作，苔腻，舌微紫，脉细滑。患者目前只能吃无渣食物。面色无华，神疲肢倦。证属脾气虚寒，肠中湿热雍盛，予补脾温中、清肠化湿法。拟方：

二诊时里急后重减轻，腹痛消失；三诊腹泻即止。此患者治以上方为主，随症加减，前后共11诊，历时2月余，诸症悉除，饮食复常。

细玩此例方药，以温治本，以清治标；以温为主，以清为辅；辛热药肉桂与苦寒药白头翁同用，颇为有效。当然参照病情，温清暂时有所侧重，甚或暂用大剂苦寒，清热解毒，也是可以的。对于纯属脾肾阳虚而久泻不止或症见滑脱不禁者，则不用清法。所以，温清同用是有一定条件的。

温清两法同用，程氏在选用温里祛寒药时，常根据寒象的轻重，依次选用苏梗、炮姜、姜黄、肉桂、附子等药。苏梗辛温，行气宽中，开胃下食，而治胀满；炮姜善温脾胃之阳而除里寒；对小腹挛急或脐腹冷痛者，则用肉桂温营血，散寒凝；冷痛甚者，再合姜黄（古方大沉香丸治冷气攻冲心腹痛，内有肉桂与姜黄为伍）；久泻伤及肾阳，命门火衰，关门不固，则用附子以温脾肾，常用之清肠药为秦皮、黄连。此2味各有其特点：秦皮清化湿热兼有收涩止痢的作用；黄连清热燥湿的功效很强，而又能厚肠。如粪便夹有大量粘冻或脓液鲜血者，则重用白头翁、马齿苋、金银花、铁苋菜、蚂蚁草、地锦草等等。在脾胃虚寒的情况下，还应注意务使苦寒不致碍脾。

燥润勿过，贵在相宜

久泻难免伤阴，治疗慢性泄泻使用温法时，应温而勿燥，免伤津液，此乃温法之要。一般的脾胃虚弱，用参、术、芪、草等平和的温药就可以了。有时则必须用燥药，如寒胜湿重，非苍术不为功；粪便夹大量白色粘冻，也须用苍术。又如脾肾阳虚阴寒内盛，则舍桂、附不足以复其阳。但使用燥药，一要对症，二要注意配伍。如舌苔白腻厚，应用苍术；脘腹冷痛，气血寒滞，当用肉桂；更见畏寒肢冷，舌淡胖，需加附子；配合白芍则可护阴。三要用量适中，药过病所，势必耗伤气阴和胃液。

慢性泄泻到一定阶段，伤阴重者，可兼见咽燥灼痛，口干舌红，甚则舌红绛光剥等症。此时阴阳两虚，寒热交错，用药掣肘，亟须兼顾为治。一方面常用甘平的党参或清补的太子参以益气，用山药、扁豆、莲肉、芡实等以补脾健运（这类药物补脾而不滋腻，化湿而不燥烈），用茯苓、薏苡仁以利湿（茯苓淡渗，性味甘平，于阴虚者无妨；苡仁渗湿益脾，不伤脾胃）。至于温燥药，或暂缓使用，或减轻剂量，或避免大辛大热，选用较为温和之品，如干姜、木香、砂仁之类；另一方面则用南北沙参、石斛等养阴生津（沙参清养气阴，石斛生津厚肠，对泄泻有利无害）。天冬、寸冬虽非重浊之品，但功能润燥滑肠，生地、玄参滑润，熟地滋腻，均以不用为宜。某些慢性结肠炎患者，反见粪便干结，或下如羊矢，外裹粘冻脓血，此当应用养阴血药，润肠燥法，选当归、杏仁、桃仁等。

通可为常，涩不漫投

前文已经述及，慢性泄泻多兼有食积、气滞、湿阻、血瘀等标证，对此，需要祛其积滞凝寒，调和气机。“通以去滞”，亦即用通利之药去除气滞邪壅之证，利气、消滞、化湿、祛瘀都属于“通”。

对于通泄的病证，一般可用固涩的治法，而对现象上看来是“通”（如“膀胱湿热”的小溲频数，“热结旁流”的下利纯清水），辨其本质系属郁热、凝寒、瘀滞者，则非但不能用“补”，用“涩”，反要治以通利，正如《类经》所云：“火热内蓄，或大寒内凝，积聚留滞，泻利不止；寒滞者以热下之，此通因通用之法也”。程氏曾治一慢性溃疡性结肠炎患者贺某，泄泻不止，少腹持续掣痛4月余，便下夹粘冻甚多而不畅。前医治以益气补脾为主，重用白术、山药各30g。患者诉述服药后大便艰行而夹粘冻更多，腹痛反甚。诊之舌脉，有湿热内结之象，乃改以桃仁四物配合利气清肠，用药为当归、桃仁、杏仁、赤芍、木香、槟榔、枳壳、肉桂、姜黄、白头翁、红藤、甘草等，治不多时，大便转爽，每日1次，腹痛消失。此法中病即止，其后继用标本兼治收功。此外，在扶正治本时，为了使“补而勿滞”、“补不碍胃”，在补剂中常须加入理气健脾的陈皮、砂仁、蔻仁、木香、佛手等通利之品，以更好地发挥其补益作用。

至于“涩”的问题，久泻脾肾两虚，中气下陷，甚或滑脱不禁，温补肾脾，涩肠止泻原为常法。临床体验，即使病人每日大便次数较多，若伴有腹胀、腹痛、粪中夹有粘冻，仍不宜收涩之法；又如大便次数虽多，腹中也无明显胀痛，但便行不畅，则亦以不用收涩为妥，以防留邪、助邪。在治疗慢性泄泻中，通利与收涩二法也可同用，惟需仔细辨证，注意配伍。在选择收涩药时，可采用既能清热化湿，又能涩肠止痢的药物如秦皮、椿根皮等；还可选用除有涩肠止泻功能外，尚兼有“抗菌”作用的药物如石榴皮、乌梅、五倍子等。收涩一法，若无把握，宁可不用，不可漫投。

既重整体，又取局部

中医学对疾病的诊断与治疗，强调从整体出发，全面考虑，而不是仅从局部病变着眼。从临床实践也每每看到，整体的虚弱，可以招致局部的病变；而局部的病变反过来又常累及整体。这就说明整体与局部是有机联系着的，两者互为影响。例如对症状表现为热毒蕴盛，灼伤脉络，泻下夹脓带血，病变局部限于大肠端的慢性泄泻病人，除用汤剂调理脾胃，另以清利湿热、和营化瘀药令煎汁保留灌肠，使药液直达病所，充分发挥清除热毒瘀滞的效力。像这样整体与局部同治，曾取得比较理想的疗效。灌肠基本方为：

对这类病人，单用一法，则疗效差，即或见效于一时，也往往难以巩固。