宜先行通腑 勿率用兜涩

治疗久泻，不可轻率使用兜涩法。须知本病有积滞逗留者，有湿热内阻者，有清阳不升者，更有久泻伤阴者，临证时应首先分清病机，区别证型，而分别采用通腑、厚肠、升阳、养阴等法，才能收到较好的疗效。

先行通腑，大黄以祛陈莝

泄泻一证，其病位在肠腑。大肠为“传导之官”，小肠为“受盛之官”，前者司“变化”，后者主“化物”，一旦肠腑发生病变，必然“变化”无权，“化物”少能，于是曲肠之分形成积滞。久之中州渐亏，难以运化，积滞愈甚，或陈积甫去，新积又生。积滞与肠胃不健两者之间相互影响，循环往复，互为因果，并由此而脾虚及肾，而肠滑不禁。不难看出，积滞是起病之因，临证时须遵循“必伏其所主，而先其所因”的治则才能使病向愈。为此，我治久泻，初诊时每从“陈莝去而肠胃洁”立法，先行通腑，取源远流长，积去泻止之意。至于具体药物，常首选大黄。查本品拥将军之称，《景岳全书》药物四维中列为二良将之一，具悍利之性，有推陈致新之能，速战速决之功，虽属苦寒之性，却无阴凝之弊。且根据证情，通过适当配伍后，则大黄的运用，可清可温，可消可补，可升可降。在实际运用时，还应注意两个方面：

其一，久泻虽有积滞，但毕意是虚实夹杂的病机，因而大黄辄用小量，我们掌握日用量在3〜6g之间。

其二，用大黄奏效后，并不立即停服，而采用通涩并施的方法，以大黄配罂粟壳为对药，用等量，临床验证，两者合用，有下不伤正，敛不留邪，互制互济，相反相成之功。

例1叶某，男，44岁。1988年3月11日初诊。

大便泄泻，夹有白色冻腻，日约五七行，历四载而不减。腹部冷痛，喜温恶清，拒按；其痛也，起于临圊之前而止于如厕之后。脉象沉细有力，舌淡，紫气隐隐，边有齿痕，苔白。寒伏阳明，积停曲肠也。幸胃纳一若平时，食后亦少胀意，中气未馁。治宜温里散寒，化积通腑，仿仲师方。药用：

复诊（14日）：前议寒积内伏肠府，论治则非温无以逐其寒，非下无以驱其积，投大黄附子汤加味，服药3剂后如鼓应桴，昨日大便仅两行，白冻已少十之七八，腹痛亦减过半。药既应手，未便更章。原方续进3剂。三诊时大便日1〜2行，质先硬后溏，稍有白冻，腹痛几瘥。遂于原方中去肉桂，加西砂仁3g，大黄减为3g。3剂。四至五诊，大便日或间日一行，质转干，白冻全无，自觉无所苦，先后用三诊方去细辛、焦楂曲，加太子参15g，赤茯苓15g。共服汤药15剂而愈。

寒热互济 厚肠功推黄连

昔贤久有黄连厚肠之说。厚者实也，黄连乃苦寒泻火、燥湿清热之品，用黄连厚肠，亦清泄阳明湿热，以通为补，以薄为厚之意。在一般情况下，夏秋湿热泄泻或热痢初起，香连丸几乎必用，疗效卓著。但我在这里介绍的是治虚寒其一，久泻者病涉脾肾，虚寒者居多，附子理中、四神等为常用之方，此类姜、附、吴萸辛热之品，久服难免有化燥伤阴之虑。若参入一味黄连，则寒热互济，阴阳相随，从而收相反相成，以薄为厚之功。

其二，“久泻无火”之说，有其临床指导意义，理应效法。然而中青年人体质有阳盛或肝火素旺者，有阳明湿热偏胜者，更有如上述因常服辛热之药而化火者，因而久泻未必无火。当寒湿渐欲化火而寒证犹未弭，火象尚未露，无从辨证时，一经施以苦寒之黄连，可灭湿火于萌动之初，以达潜消默化的境地。在实际运用时，还根据节令的不同而分别用方，如在夏至至白露之间，多用连附六一，兼取渗利之意；其他季节则以连理汤为主。此外，连理汤证患者，由于脾虚在先，日久往往有土亏木横，肝旺乘脾而致泻前腹痛，胸胁胀闷，每逢急躁或抑郁即胀痛诸症丛生者，则遵照《内经》“肝欲散，急食辛以散之，以辛补之，以酸泻之”的指示，再参入一味乌梅以酸泻肝木，既取其制木克土，又可涩肠。乌梅与黄连配伍后，前者酸收而后者苦泻，如此则虽收而无兜涩留邪之弊。

例2顾某，男，45岁。1988年9月2日初诊。

便泻两载零七月，日约二至七八不等，或溏薄，或濡泄，或完谷不化，临圊前肠鸣辘辘，偶见腹痛，不饥不纳，口中和，不欲饮，面色无华，神疲乏力。脉象濡细，舌正红，苔白，中心厚腻。证属太阴虚寒，论治法当温补。然节在处暑而暑热未处，夫暑为阳邪，况暑必夹湿，似宜参以苦寒清泻，甘淡渗利之品，以冀虚得补而寒得温，暑能清而湿能渗，如此则各得其所而免顾此失彼。

处方：

上药服3剂后，大便由每日五六行减为一二行，质变濡泄为先较干后溏薄，肠鸣亦有好转。二诊时去赤茯苓，加煨葛根，三诊时去六一散，加怀山药，四诊时胃纳日馨，谷食迭增，大便日一行，质变渐干，自觉无不适感。处方用香砂六君子丸120g，每日3次，每次6g。愈后迄今未发作。

斡旋中气 升阳每求羌葛

《景岳全书·泄泻》篇云：“泄泻之本，无不由于脾胃。”《素问·阴阳应象大论》篇亦云：“清气在下，则生飧泄。”这是因为脾胃为仓廪之官，中州升降之枢纽，一旦脾胃亏虚，则气机升降不利，清阳无以鼓舞，该升不升，应上反下，由此受纳失职，运化无权，以致摄入之水谷，化湿成滞，湿滞内阻而生泄泻。日入湿浊困滞脾阳，清气愈不能升，湿滞更为猖獗。湿浊与脾弱互为因果，于是久泻不愈。考虑到清阳升则浊阴降，倘得中气斡旋，湿滞下走，则泄泻当止。可见对久泻患者应把升阳作为治疗关键之一。选药方面，我常采用煨葛根、川羌活之属，后者尤适用于“湿胜则濡泄”者，取风药有胜湿之功。

例3苏某，女，61岁。1987年12月6日初诊。

客夏数度冷食，中阳受戕，以致脘腹胀痛，大便泄泻。迁延一载有半，刻下腹痛虽止，惟仍便泻完谷不化，日必三四行，且进食未几辄如厕；胃纳欠馨，餐后脘腹或有胀时，临圊前肠鸣辘辘，面色萎黄，神情疲惫。脉象沉细无力，舌淡有紫气，苔白根腻。证因泻久伤及脾阳，清气下陷使然。法当健中升阳，兼以厚肠，治病必求于本也！升阳益胃汤主之。

处方：

二诊：服药5剂，大便渐干，日二行，胃纳渐馨，腹亦不胀，惟临圊时仍肠鸣辘辘，症情大有转机。后以此为基础，加用山药15g，炙甘草3g。共三诊，服药15剂而瘥。

久泻阴伤养阴寓于扶阳

久泻患者之病机，非脾虚，即肾寒，此人所尽知。而泻久伤阴，或分利太过，终致阳损及阴者，临床非罕见。惜乎一经提及护阴疗法，则医患双方常难以接受。须知阴已伤而不予顾及，依然一味扶阳，其阴焉能再复？病理何时转机？惟有寓养阴于补阳之法中，才能药证相对而尽全功。经观察，久泻重在脾阴不足，其次为肾阴亏损。性别方面，女子阴伤者多于男人。阴伤的辨证关键在于虚热之象，如见口干，虚烦，夜寐欠安，小溲黄赤，大便下迫较急，甚则舌偏红而苔净等。治宜重以扶阳轻以养阴，兼之寓清于温，以张介宾氏胃关煎为代表方。药用熟地黄、炒白术、炒干姜、制吴茱萸、炅甘草、炒扁豆、炒山药、附子、黄连等。

例4张某，女，43岁。1988年7月29日初诊。

始则饥饱失节，继则入水劳作：中气虚于先，寒湿袭于后，以致中州枢纽不利，升降失司，于是腹痛隐隐，喜温恶冷，肠鸣辘辘，大便完谷不化。证经三载余，自客冬起始，脾病累肾，又见五更泄泻，日约四五行，面黄，形瘦，询得纳少，口干不多饮，神疲乏力，夜寐多梦，小溲色深黄，脉细微数，舌正红，苔薄白，近根罩黄，阳病及阴矣，当兼顾之，胃关煎主之，四神丸亦主之。

处方：

复诊（8月1日），前议脾肾虚寒，日久阳病及阴，予燮理阴阳，温清并进之剂，服药3剂后尚合病机，大便日仅二行，惟临圊前依然肠鸣，腹痛，纳少，口干，先后二天俱伤，非旦夕之功所可奏效也。前方去白扁豆、补骨脂，加潞党参20g，煨白芍15g。3剂。三诊时大便日一二行，质渐转干，且思纳食，他恙亦均轻减，守原方5剂。四诊时大便日或间日一行，质转干，后稍溏，无不适感，眠食日趋正常。用二诊方去附片、川连，加炙甘草3g。5剂。遂瘥。

除上述四法外，治久泻还要考虑到二审：一审督脉之为病。由于有八脉隶属于肝肾之说，而“五脏之伤，穷必及肾”，肾阳不振者，往往累及奇经督脉，症见腰背部怯冷酸痛，此刻又宜参入壮督之品，如鹿角霜、菟丝子、小茴香等。采用温补“阳脉之海”的手法，对于元阳的恢复大有裨益。二审时令之变迁，如长夏多湿热夹杂，不妨兼投苦寒；入冬则寒邪益甚，直需益火消阴为是。

（王卫中 整理）