名医简介
张沛虬（1916〜），宁波中医院主任医师。对诸痹之辨，张氏认为：风寒湿三气，很难截然分开，只是偏胜而已。辨证之关键，在于分清寒热，若认证不确，则用药乖谬。
一、湿热阻络
湿热阻络，即热痹，可分为轻、重两型。
1.湿热轻型
病起于感受风湿热邪，或风寒湿邪郁久而化热。关节红肿痛为其主症，虽发热，但怕冷轻。若为风寒湿邪郁久化热者，可不发热或发热轻，不怕冷。张氏对初起兼见口干，苔薄白或薄黄，脉浮数者，常用麻黄连翘赤小豆汤减，以解表热，利湿除痹，每取良效。
例1戴某，女，48岁，1984年2月来诊。
3个月前发热咽喉灼痛，继则双手肩关节以下酸胀疼痛，逐渐延及双下肢，膝关节、踝关节、趾关节随之疼痛肿胀，活动不利。检查所见，两手腕关节、指关节明显肿大疼痛。中指及无名指轻度梭形，活动受限。两膝关节、踝关节肿胀微红，疼痛拒按，局部有灼热感。苔薄白，脉浮数。体温38℃，血沉65mm/小时，抗“O”500单位，类风湿因子阳性。诊为类风湿性关节炎急性发作期。此湿热交阻，留注关节。治以透表清热，化湿通络。药用：
上药服5剂，关节肿痛减，体温渐平，咽喉灼痛好转，续进前方，去麻黄加防己15g，海桐皮30g，连服10剂，除足趾关节背屈外，四肢关节疼痛有明显好转，血沉降为20mm/小时。后以养血益气、舒筋和络法而收功。
仲景以麻黄连翘赤小豆汤治疗黄疸及水肿。兹用以治疗类风关之邪在表者，以麻黄祛风，赤小豆利湿，连翘清热，佐以舒筋通阳和络之桂枝、羌活等，治疗风寒湿三气杂至而为痹之病夹表邪者，颇为合拍，确有良效。
若表证已罢，而关节肿胀疼痛较著，用自拟归芍豨草汤，处方：
水煎2次，日分3次服。
如全身关节疼痛加剧，但苔白腻不欲饮，可加制川乌、桂枝。全身症状改善后，上方亦可制成丸（片）剂，每次10g，日服2次常可获效。
2.湿热并重型
本型为湿与风热并盛，流注关节，即类风湿性关节炎急性发作期热较重者。其特点是：关节红肿疼痛加重，从小关节发展至大关节，关节酸痛著，变形快，发热持续，或长期低热，脉濡数，舌质红，苔黄腻，治宜清热保津，利湿除痹。方用石膏加桂枝汤加减。
水煎分2次服。热盛可以日服2剂，分4次服。如在夏秋季节，患者表现湿热并重，可选用吴氏宣痹汤加减，即将原方去杏仁，加姜黄、海桐皮，有清利湿热、宣通经络之效。
二、寒湿阻络
寒湿阻络即“寒痹”，多见于类风湿性关节炎非发作期。临床特点为病程较长，关节肌肉疼痛较剧烈，受累局部有冷感，手趾关节肿胀，不红不热，脉多弦紧或沉迟、沉缓。若关节变形，功能障碍，则为挟痰瘀寒湿，凝结筋络。张氏认为用一般祛风散寒化湿药，往往效果不理想，当用大辛大热、温经逐寒之大乌头煎合当归四逆汤化裁。如关节变形伍以枝藤通络，虫类搜剔，则有捷效。
处方：
15g、蕲蛇肉10g、炙全蝎5g、炙马钱子0.5分（冲）若症状持久，痹痛顽固，关节变形明显，改服或加服本院验方复方三蛇酒效果更好。
例2徐某，男，58岁，1982年12月5日初诊。
患类风湿性关节炎已7年余，四肢指趾关节受累疼痛，昼轻夜重，手趾肿痛变形，长期以来反复发作。此次左膝左手腕关节肿胀变形更明显，活动受限，舌质淡白，脉象细弦，此属风湿痰瘀阻滞经络，久而不化。治以祛风湿，化痰瘀，温经逐寒，佐以虫类搜剔。
处方：
水煎2次，日分3次服。
连服7剂后，疼痛明显减轻，过去一直服强的松片，现已停服。再以前方加减出入，连服50余剂，大痛未发作，每逢阴雨天或劳累时，小痛仍有发作，后以养血和络，佐以搜风剔络之虫类药，并嘱长期加服复方三蛇酒。经11个月治疗，症状消失，2年后追访已参加劳动。
寒痹为阴寒之邪偏盛，阳气被遏，气血凝滞，因而用一般祛风化湿、通经活络药效果不满意时，应选用附、乌辈及制马钱子，上药祛寒止痛，搜风除湿效果较好。应用时必须辨证明确。如关节肿痛，苔腻口渴不欲饮，脉虽滑数，配合于清热泻火药中确能控制痹痛症状；若关节肿痛，舌红少苔，脉细数，心悸为邪伤营分，宜养阴安神，附、乌辈就不宜选用。附乌有毒，必须先煎一小时，从小量开始，逐渐增量。
马钱子又名“番木鳖”，《本草纲目》首载本药，历代医药运用颇广，如《医林改错》将本药配地龙，名为“龙马自来丹”。张锡纯用之组成振颓丸，治疗痹证，认为本药“开遍经络，透达关节之力，实远胜于他药”。但马钱子属剧毒药，用时必须炮制。成人每次口服量以0.33〜0.55g为宜，由于机体对马钱子的敏感性不同，故临床应用时应从小剂量开始，渐增至适宜剂量为好。
附：复方三蛇酒
捣碎，浸入高粱酒2500ml，2周后可服，每次10〜15ml，水酒调服。本方亦可制成丸（片）剂，均有良效。
类风湿性关节炎久病患者，功能活动迟迟不能恢复，表现肢体酸软，舌淡脉弱，面色不华，关节多数变形，腰脊酸痛，此为肝肾俱虚，气血不足，久痹正虚，必须重在补益。张氏常在益气补血的基础上，佐以虫类搜剔药，使正气得复，邪气消除，气血调和。正气虚多由两个方面发展而来，一由实证或虚实挟杂的病人，久治不愈转化而来，另一种是由平素体质虚弱，多见于大病后、久病、产妇等，而又感受风寒湿邪，出现虚性痹证。因此，临床可分为阴血虚和阳气虚两种证型：
一、阴血虚
阴血虚多见于妇女产后，因热贪凉而得者，治宜养血祛风，用六味地黄汤合四物汤化裁。
处方：
二、阳气虚
多见于痹久不愈，肝肾受损，出现全身阳虚体征，舌质淡，脉细弱。治宜温肾助阳，通络除痹。常用黄芪五物汤加减。
处方：
如正虚严重，服上药不效，可改服或加服右归饮、阳和汤、虎潜丸及血肉有情之品，如虎骨、豹骨、鹿角片或胶之类，久服之后，不仅病去，正气亦可复，这是治疗虚痹之关键。
痰斋兼夹，伍以虫类走窜类风湿性关节炎疼痛剧烈，或久痹痛发顽固，为风寒湿热痰瘀之邪留伏骨关节所致，故叶天士云：“络瘀则痛”，主张搜剔经隧之瘀。搜剔经隧之瘀莫如虫类。对久病或慢性病患者，关节长久肿痛，功能障碍，寒湿瘀凝结于经隧，用一般祛风散寒化湿药，效果不显。佐以透骨搜络之虫类药，取效最捷。药如乌梢蛇、蕲蛇、全蝎、蜈蚣、地龙等，特别是蕲蛇、乌梢蛇，《本草纲目》认为能透骨剔风，内走脏腑，外彻皮肤，无处不到；全蝎善于走窜，逐湿除风，蠲痹通络，用治风湿痹痛；地龙主治历节痛，根据报道，具有激素样作用；蜈蚣疗顽痹。经长期体验，确有良效。
（张子久 整理）
