治心痹药宜淳和勿悍烈,真心痛法取通补防厥脱

名医简介

张伯臾(1901〜1987),原上海中医药大学曙光医院教授,临床家。

心痹

张氏认为,冠心病本虚而标实。本虚者,可阴虚,可阳虚,然以阳虚者为多见。阳微不运则阴乘阳位而致血脉不通,发为痹结而痛;标实者,或因气滞,或因血瘀,或因痰浊壅塞,或因寒邪凝滞。在治疗上张氏主张,宜权衡标本虚实而扶正祛邪。具体原则是:宜温阳通阳而不宜补阳,宜益气补气而不宜滞气,宜活血行血而不宜破血,宜行气降气而不宜破气,宜化痰豁痰而不宜泻痰,宜散寒温寒而不宜逐寒。于用药上,温阳通阳善用附子、桂枝,特别是附子一味,张氏认为既能温阳,又能通阳,优于桂枝,甚为推崇;益气补气每选党参(或人参)、太子参、北沙参之类;活血行血常用川芎、丹参、赤芍、桃仁、红花、当归、乳香、没药、失笑散等药;行气降气喜用郁金、降香、沉香、枳壳等品;化痰豁痰每取温胆、涤痰等方;散寒温寒常择生姜、吴萸、乌头之类。此外,《金匮》瓜蒌薤白类方对心痹而胸闷,或胸痛或不痛者皆可以用以通阳开痹,亦为张氏治冠心病心绞痛常用之方。凡上述种种治法,皆以祛实而不伤正,补虚而不碍邪为宗旨。

在本病稳定期间,散剂常服,方用:

降香45g,血竭30g,没药45g,参三七30g。

共研细末,每日服3〜6g,常可减少复发。

例1吴某,男,60岁,门诊号74/99060,1974年12月9日初诊。

冠心病,左心闷痛,入夜痛甚,妨碍睡眠,畏寒口干,大便不实,脉虚弦迟,舌淡红,面色萎黄,头晕乏力气短。劳伤心气,浊阴上占清阳之位,气血流行失畅。治以强心利气活血。

熟附片6g、太子参12g、炒当归18g、薤白头6g、炒瓜蒌皮9g、桂枝3g、炙甘草6g、红花6g、沉香末1.8g、朱茯苓12g、煅牡蛎30g。7剂。

二诊:1974年12月16日。左胸闷痛较减,恶寒难寐便软亦稍好转,气促稍平,脉弦小,舌淡红润,口干。仍守前法出入。

熟附片9g、太子参12g、炒当归18g、莲子芯1.2g、桂枝4.5g、薤白头6g、炒瓜蒌皮12g、炙甘草6g、沉香末1.8g、补骨脂12g、煅牡蛎30g。10剂。

三诊:1974年12月26日。胸闷痛渐减,便软,日3次。动则气急,脉虚缓,舌苔薄白。拟温补心脾佐以理气。

熟附片9g、党参18g、炒白术12g、炙甘草6g、薤白头6g、香附9g、炒当归12g、紫河车6g、补骨脂12g、杜红花6g、制半夏9g、砂仁2.4g。

10剂。

四诊:1975年1月23日。上方连服2次,左胸闷痛大为减轻,便软转干,每日2次,心电图检査恢复正常,脉迟缓,无结代,舌淡红,苔薄腻。心脏损伤渐复,气血流行得畅,脾运亦见好转,继以原法调理善后。

熟附片9g、党参18g、炒白术12g、炙甘草6g、薤白头6g、麦冬9g、炒当归12g、紫河车6g、仙鹤草30g、炒枣仁9g、砂仁2.4g。14剂。

本例患者面色萎黄,气短,畏寒,大便不实,脉虚弦,胸闷痛又好发于夜间,张氏辨证为劳伤心气,心脾气虚,而血行失畅,除用宽胸理气活血祛瘀法外,合用温补心脾的药物,贯穿于治疗之始终,而获良效。

例2吴某,女,73岁,住院号74/5528,1974年4月20日初诊。

素有冠心病史。左胸闷痛经常发作,今晨左胸剧痛,畏寒肢冷,心悸气急,不得平卧,脉结代不匀,舌苔淡白。心阳不振,阴霾痰浊弥漫,年迈病重,须防突变。

熟附片12g、桂枝6g、党参18g、丹参18g、当归12g、川芎6g、薤白头6g、全瓜蒌12g、半夏9g、降香4.5g。2剂。

二诊:1974年4月22日。左胸闷痛心悸均见好转,气急平,已能平卧,稍感头晕,大便干燥,脉细已匀,苔薄。心阳渐振,肠燥则便艰,仍守前法出入,去党参加火麻仁12g(研)。

3剂。

三诊:1974年4月25日。左胸闷痛未发,心悸亦平,大便通畅,脉弦小,苔薄。心阳损伤渐复,痰湿未清,再拟通阳活血,滑利气机。

川桂枝6g、薤白头6g、全瓜蒌12g、制半夏9g、茯苓12g、丹参15g、当归9g、杜红花6g、降香4.5g。7剂。

冠心病心绞痛发作时,病情严重,张氏认为止痛为当务之急,故用通阳泄浊、化瘀理气等法治其标,“通则不痛”也。古人有“痛无补法”之说,张氏认为此论对冠心病心绞痛的治疗并不适用。盖冠心病本虚而标实,阴霾弥漫而心胸疼痛,因于心阳不振,不振其心阳,阴霾安散?故本例于止痛治标的同时,又用附子、党参之类温振益气,离照当空则阴霾自散矣。

真心痛

张氏认为,本病由心痹发展而来,也是本虚标实,所不同者,其病更进一步,正气大虚,邪气亦实(邪气者,痰、瘀、气滞之谓)。治疗法则当与“心痹”者相同,扶正祛邪,根据病情之轻重缓急,或先祛邪,或先扶正,或补中寓通,或通中寓补,或通补兼施。由于本病病情重危,治疗用药上也须较“心痹”更进一筹,应加强其“通”、“补”之力。至于“通”法,乃治本病之基本法则,因其痹阻不通故也。即使在虚象显见而用补法之时,也不可忘乎“通”字。

张氏体会治疗本病要特别注意防“脱”防“厥”。凡病心肌梗塞,胸痛彻背引臂,身寒肢冷,喘息不能平卧,或汗出脉沉者,可用参附汤、参附龙牡汤、四逆汤、四逆加人参汤等等;阴虚有热者,可予生脉散(用西洋参或皮尾参)加生地;汗多可重用山萸肉、黄精之类固脱;真心痛属热者,每挟腑气不通,尽管病情重笃,也须通腑泄热,甚或用承气汤;对于痛甚者,止痛乃当务之急,否则必致厥逆,可用乳香、没药、失笑散,若痛不止,乌头、细辛也可考虑应用。

本病若已发展至阳微阴绝,心阳外越之休克,或见阳虚水饮凌心射肺之心衰,以及心阳阻遏、心气不通之严重心律紊乱,则应用中西医两法进行抢救。

例3陈某,男,61岁。住院号74/4681,1974年2月7日初诊。

胸骨后刀割样疼痛频发4天,心电图提示急性前壁心肌梗塞,收入病房。症见胸痛引臂彻背,胸闷气促,得饮则作恶欲吐,大便3日未解。苔白腻,脉小滑。阴乘阳位,清阳失旷,气滞血瘀,不通则痛。《金匮》曰:“胸痹不得卧,心痛彻背者,瓜蒌薤白半夏汤主之。”治从其意。

瓜蒌实9g、薤白头6g、桃仁9g、红花6g、丹参15g、广郁金9g、制香附9g、制半夏9g、云茯苓12g、橘红6g、全当归9g、生山楂12g。

6剂。

二诊:1974年2月13日。胸痛5日未发,胸闷亦瘥,面部仍有灰滞之色,大便4日未通,苔薄腻,微黄中剥,脉小滑。痰瘀渐化,心阳亦见宣豁之机,还宜通中寓补,以其本虚标实故也。前方去香附、郁金、山楂,加炒枣仁9g,生川军3g。

9剂。

三诊:1974年2月21日。胸闷胸痛已罢,便艰,苔腻已化,舌红,脉弦小,心电图提示:急性前壁心肌梗塞恢复期。病后心阴耗伤,拟补中寓通,以图根本。

太子参15g、麦冬9g、五味子3g、炒枣仁9g、淮小麦30g、炙甘草6g、丹参15g、当归9g、桃仁6g、红花6g、火麻仁12g。10剂。

本例痰滞交阻,气滞血瘀,先用瓜蒌薤白汤加味,通阳散结豁痰化瘀,服15剂症状消失;心电图提示急性前壁心肌梗塞恢复期,生脉散益气养阴调治。住院25天,未用西药。

例2薛某,女,75岁。住院号76/1292,1976年4月17日初诊。

心前区绞痛突然发作历1小时,头晕,随即昏倒,面色苍白,神志不清,小便自遗,冷汗湿衣,四肢厥冷。血压9.33/8kPa,心电图示:急性下壁心肌梗塞,脉细欲绝,舌淡苔薄白。心阳不振,血行失畅,厥脱重证,危在旦夕。急拟参附龙牡回阳救逆,配合西药共同抢救。

红参15g、熟附片15g、山萸肉18g、全瓜蒌12g、薤白头6g、当归18g、红花6g、降香4.5g、龙牡各30g。

三诊:1976年4月19日。胸痛已除,血压未稳定,汗出减少,四肢转温,胃脘痞满不舒,脉细,舌质暗,苔灰腻。高龄心阳心气两亏,湿瘀痹阻。再拟温通心阳而化湿瘀。

红参15g、熟附片15g、山萸肉18g、川朴6g、枳实15g、制半夏9g、当归18g、红花6g、焦楂曲各9g。

稍加减服4剂。

四诊:1976年4月23日。昨日起停用阿拉明、氢化考的松,血压已稳定,汗止,四肢转温,胸痛已瘥,脉小滑,苔薄腻带灰。心阳渐复,湿瘀稍化。再拟扶正活血化湿。

红参15g、熟附片9g、炒当归15g、山萸肉30g、红花6g、云茯苓9g、制半夏9g、枳壳9g、焦楂曲各9g。3剂。

五诊:1976年4月26日。口干咽痛,虚烦不得眠,心电图示:下壁心肌梗塞恢复期,脉细舌红。阳损及阴,心脏阴阳两亏。拟养心安神佐以活血化瘀。

党参15g、麦冬15g、五味子4.5g、丹参15g、当归15g、朱茯苓9g、炒枣仁9g、淮小麦30g、炙甘草6g、茺蔚子9g。

稍加减服30余剂。

六诊:1976年6月2日。左胸稍闷无痛,寐安,纳增,二便如常,脉细,舌转稍红。心脏损伤渐复,血行仍未通畅,再拟养心活血。

党参12g、麦冬12g、五味子4.5g、全瓜蒌9g、薤白头6g、丹参15g、当归15g、炒枣仁9g、郁金9g、茺蔚子9g。

稍加减20余剂出院。

本例为心阳式微,用参附龙牡回阳救逆,加萸肉以增强其固脱之力,好转后以气阴双补收功。曾加用阿拉明、氢化考的松、西地兰等西药共同抢救,住院72天,出院时症状全部消失,心电图示陈旧性心肌梗塞。

例3陈某,男,48岁。住院号76/2169,1976年6月29日初诊。

有冠心病心绞痛史,今晨起左胸痞闷隐痛,持续不止,气急唇紫,身热汗出,大便二日未解,口臭泛恶。血压10.64/6.65kPa,心电图示:急性下壁心肌梗塞,Ⅰ度房室传导阻滞(莫氏Ⅰ型)。脉细弱,舌红绛,苔白腻而干。心阴损伤,心火内燔,瘀滞痹阻,乃阴伤热瘀交阻之重证,急拟养心阴,清心火,佐以化瘀通腑。

皮尾参15g、鲜生地30g、北沙参30g、麦冬18g、黄连3g、全瓜蒌12g、鲜石斛30g、炒丹皮9g、赤芍9g、红花4.5g、鲜石菖蒲9g、制川军9g。

稍加减服7剂。

二诊:1976年7月7日。服上药2剂后,停升压药,血压稳定,心悸且慌,汗出便秘,口干,舌红绛而干,脉弦小。心胃阴伤,少阴心火未平,阴阳传导失司,再拟养阴清心通腑。

北沙参30g、鲜生地30g、玄参15g、麦冬18g、生川军4.5g、炒枳实15g、生蒲黄12g、黄连3g、赤芍15g、丹皮9g、广郁金9g。

7剂。

三诊:1976年7月14日。心悸已宁,纳寐均佳,舌红绛已转淡润,脉细,口干已减,大便尚干,心电图示心肌梗塞恢复期,房室传导阻滞已恢复。心阴损伤好转,肠液损伤未复,再拟养心润肠通腑。

北沙参30g、生地30g、麦冬15g、五味子4.5g、生川军4.5g、枳实12g、枣仁9g、黄连3g、丹参18g、茺蔚子15g、生甘草6g。

略作出入,服至出院。

本例为心肌梗塞阴伤热盛瘀阻重证,血压虽下降,不用参、附、龙、牡而重用养阴清心导滞之品配合西药进行抢救获得良效,住院74天,好转出院。

例4李某,男,45岁。住院号74/5025,1974年3月15日初诊。

心肌梗塞6天,持续用升压药尚未稳定,但心绞痛已止,胸闷气急,汗多肢冷。脉沉细无力,苔薄白质暗。心脏阴阳俱伤,痰瘀中阻,有厥脱之险。拟参附龙牡合生脉散,坚阴敛阳。

熟附片15g、红参9g、龙牡各24g、麦冬9g、五味子4.5g、当归12g、杜红花6g、桃仁9g、全瓜蒌12g、薤白头6g、炒川连2.4g。2剂。

二诊:1974年3月18日。药后血压渐趋稳定,心绞痛亦未发作,胸闷较舒,畏寒肢冷,汗出减少,脉小滑,苔薄白。

厥脱之险渐平,心阳渐振未复,痰瘀痹阻未通。再拟温通心阳而化痰瘀。

熟附片15g、炒党参30g、桂枝6g、全瓜蒌12g、薤白头6g、制半夏9g、细菖蒲4.5g、当归12g、桃仁9g、杜红花6g。

另:红参9g。稍加减服6剂。

三诊:1974年3月24日。停升压药后,血压已稳定,胸闷痛未发,恶寒已减,四肢转温,昨起又汗出,便秘三日未解,尿黄,脉沉细,苔白腻已化,舌质暗红。心阳有来复之机,痰瘀亦有渐化之象,然心阴耗伤未复,肠液干涸,再拟前法参入养阴润肠之品。

熟附片15g、党参30g、麦冬9g、五味子6g、当归12g、丹参15g、炙甘草9g、炒枣仁9g、杜红花4.5g、桃仁12g、降香4.5g、鲜首乌30g。

稍加减服7剂。

四诊:1974年4月1日。大便艰难,余无自觉症状,心电图示:下壁心肌梗塞恢复期。脉细涩,苔薄白已化,舌质红左边带紫。心阳不足,累及心阴,痰浊渐化,瘀阻血行未畅,肠液未复。再拟益心气,养心阴,活血润肠。

熟附片9g、党参30g、麦冬12g、五味子6g、生熟地各9g、丹参15g、当归12g、红花4.5g、火麻仁12g、鲜首乌30g。

本例持续用西药抗休克治疗6天,血压仍不稳定,张氏用参、附、龙、牡合生脉散坚阴敛阳,仅2剂血压即稳定,治疗2周症状消失,心电图示:下壁心肌梗塞恢复期。

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摘自《古今名医临证金鉴·胸痹心痛卷》
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