心胃同治宗十法，燮理中焦畅枢机

胸痹病常常影响及胃（包括脾），二者有时单独出现，或合并发作，如并见心中痞，胁下逆抢心，诸逆，心悬痛，心痛彻背，背痛彻心，脉关上小紧等，此可谓心胃同病矣。

胸痛病常兼见胃肠道症状，中医学认为是由胸阳衰弱所致，胸阳衰弱，同样也可引起脾胃气的不足。而脾失运化，不能化生精微，以致内生痰浊，瘀阻血脉；且营卫不足，宗气亦无由生成，乃致宗气不足；宗气不足则使胸中阳气式微，不能贯注心脉，影响心脉之血液循环，进而血脉凝泣不通。脉不通则心虚，心虚则胸中冷，胸中冷则膈气虚，膈气虚则胃阳微，胃阳微致脾胃虚弱无能。一则痰饮湿瘀滋生，一则宗气不行，血脉凝滞，胸痹病成矣。在阳虚到一定程度时，又可从阴热化，或素体阴分不足，均可表现为阴虚证候。阴虚则又可产生心肝之阳亢盛，脾胃受侮，从而煎灼精血、津液，即成瘀浊阻滞，血脉受病而成为发病之另一因素。

发胸痹并有心胃同病者，其舌象有较重要的临床价值。常见舌质在阳虚证中多淡胖，胖嫩，舌边齿痕，淡紫，紫暗等；阴虚证中多舌体瘦瘪，舌质红或深红，红绛、紫绛、津少、液涸；血虚证中更见舌淡无华。部分还有瘀斑，或舌下瘀筋粗绽紫黑等。舌苔属气滞者多薄苔；寒饮湿聚，苔多白腻，白滑，厚浊；灰黑而润，质淡而胖，更为阳虚寒痹之证；若舌黄焦干，舌质暗红，是为痰热瘀阻，阴津耗伤之象。总之舌苔由白而黄，由黄而焦而黑为病进，反之则为好转。随着病情之转归，舌质、舌苔的变化，必随时审察之。

脉象在诊疗中，亦有重要意义，如脉率之迟数、脉律之不整、脉象之洪细、软硬不匀等，均为失却正常胃气的病态脉象。阳虚寒凝，脉多见迟，或沉迟，或小紧等；阴虚内热，脉多见数脉、疾脉，但数有虚实之辨，虚者即所谓“愈数则愈虚也”；气滞多濡脉；痰浊多弦脉、滑脉；血瘀多涩脉；阴寒痼冷可见沉伏；虚寒欲脱多沉微；以及气血衰弱、循环失常的促、结、代脉或参差不调等。总之，还须结合症状，舌象，全面综合分析，则诊断更为可靠。

胸痹轻证，理气化饮，同时并进症见胸痹不甚或不痛，主要为胸中气塞，短气。如饮邪偏盛，上乘及肺，而兼见咳逆，或吐涎沫，小便不利，苔白，脉滑等。治宜宣肺化饮，降气利水，可用茯苓杏仁甘草汤主之。如痰湿阻气，气滞失宣，多兼气逆痞满，甚则呕吐，苔白，脉濡等。治以理气降逆，和胃开痹。用橘枳姜汤主之。然临床上因饮而滞，或由滞而饮停者，往往同时为患，故两方常合并应用，共奏理气化饮，消痞助运之效。若胸闷气郁。嗳气不舒，加郁金，越鞠丸；运化不健，苔腻减少，加砂仁、焦三仙；便秘不通，加枳壳、瓜蒌实。

例1张某，女，46岁。

自诉1年多来，常感胸闷，短气，尤其夜间多梦纷纭，睡觉中时发胸闷气憋，如室息感，每得惊叫一声，方能松快，胸脘隐隐闷痛，嗳气不畅，食少倦怠，喉间腻痰，咯吐不利，苔白，脉滑，体格肥盛。乃气滞多痰，胸阳不舒。证属胸痹。治以理气化饮并进。

处方：

复诊：服药3剂，痛减气松，再服3剂后，三诊时，诸证若失，原方减薤白为10g，去冠心苏合丸，续服1周，一般情况良好，食欲精神恢复如常。随访半载，未再复发。

寒饮犯胃，通阳逐饮，痹结乃消症见胃脘痞塞，气往上逆，牵引心窝部作痛，甚则胸满，呕恶，苔白滑腻，脉象沉紧等。治以通阳化饮，开结下气，用桂枝生姜枳实汤主。若因胸痹，气结在胸，胁下逆抢心，宜通阳开结，泄满降逆，用枳实薤白桂枝汤主之。前者以心下痞和心悬痛为主，故以桂枝、生姜通阳散寒，温化水饮，以平冲逆，枳实开结下气，以消痞满；后者病情，不但由胸膺向下扩散到胃脘两胁之间，而且胁下之气，又逆而冲上，则须重用枳实消痞除满，厚朴宽胸下气，桂枝、薤白通阳宣痹，瓜蒌开胸中痰结。由此可知，前证较轻，后者为重。若脘痛嘈杂，痞闷不舒，呃逆气冷，可合良附丸，或加吴萸、荜茇、半夏、陈皮等，以加强散寒化饮，温中消痞之力。

例2章某，男，58岁。

胸闷，咳喘多痰已10余年。近3年来戒除香烟后有明显减轻，冬时易发。半年来胸部时发闷窒作痛，连及两胁，甚则牵引背部，胃脘痞胀，欲作嗳气，心泛欲呕，多涎，舌质淡胖，苔白腻浊，脉沉紧而滑。肺部透视、胃部钡餐摄片，均未见异常，心电图提示T波改变。诊断：冠心病、心绞痛。此由胸阳痹阻，胃阳不足，阴寒饮邪弥漫胸膈，胃脘气机郁滞使然。诊为胸痹，心胃同病。治以通阳逐饮，温中开痹。

处方：

复诊：药进5剂，胸背胁痛约减其半，逆气胸闷脘痞稍有减轻。原方续进5剂，惟瓜蒌实加量为每剂30g。

三诊：症状基本消失，本方制小其剂，用其半量，再服10剂。诸症平复。今已一年，未见痛闷。心电图复查大致正常。

气滞胸胃，顺气宽中，以开郁结症见胸膈满闷，胸痞腕痛，嗳气太息，短气，怔忡心悸，情志不舒时发作加甚，苔薄白，脉濡不扬等。心气郁滞，胸阳不展，宗气不行，气滞胸脘，郁而不达。治以顺气散郁，开痹宽中。用《绀珠经》之正气天香散（方用乌药、陈皮、香附、苏叶、干姜）主之。若气滞郁久，冷积成聚，并有脘腹疼痛，郁气上冲心胸之间，则宜顺气开郁，温中化积。用《苏沈良方》之丁香烂饭丸（丁香、木香、香附、三棱、莪术、甘松、砂仁、陈皮、甘草、益智仁）主之。若兼寒郁，而气逆痞满，甚则作呕作恶，可加草蔻仁、厚朴、吴萸、生姜；若兼血瘀，胸脘刺痛，可加丹参饮以活血调气；舌质紫暗者，可加活络效灵丹以化瘀止痛；便秘胀痛者，合木香槟榔丸以行气导滞。

例3沈某，女，54岁。

患者经绝两年多，常因情志怫郁而发胸膈满闷，心胃作痛，嘈杂酢心，短气，心悸，长叹息为快，痛甚时胸脘部有疙瘩攻起，随着痛解而消失。近月来频发，呻吟床第，不欲纳食，舌质紫黯苔薄，脉濡郁不扬，心电图示室性早搏，其他检测均正常范围。拟诊心脏神经官能症。中医病机为经绝后气血紊乱，冲任不和，加之情志不畅，气郁胸胃，宗气不行，诊为：胸痹，心胃同病。治以顺气散郁，宽中活血。

处方：

5剂。

复诊：药后胸胃满闷，疼痛减轻，恐惧、忧郁心理经反复开导，亦渐感畅朗。前方有效，毋庸更张，嘱其再服5剂。

三诊：胸胃症状若失，已经起床活动，精神转佳，仍有活动短气，心悸心慌，减轻原方药量，加配养心定志药。

处方：

间歇再服15剂，诸症悉解。

袂疼行气，必须兼施症见心胃疼痛，或引臂内痛，痛甚则如绞如刺，痛处不移，寒温不解，胸闷，短气，或窒塞胀满。舌质淡紫，或瘀斑，苔少，舌下瘀筋粗紫，脉象细涩，由宗气不行，血脉瘀滞，胸中阳气痹阻，心胃失于通降。治以活血化瘀，理气止痛，用失笑散合香苏散主之。若胸中血瘀，阻碍气机，而并见心悸，失眠，急躁善怒，胸不任物等，治以活血祛瘀，疏肝行气，用血府逐瘀汤主之。若遇寒痛甚，则予建中；祛瘀，止痛，用手拈散主之（草蔻仁、五灵脂、延胡索、没药）。若血瘀日久，可致气虚，气虚不已，久必血瘀。故久痛不愈，或反复频作，肢体软弱，苔白，脉缓，治当补气生阳，活血通络，用补阳还五汤主治。方中黄芪，生用重用，力专性走，补气生阳，使气旺血行，祛瘀不伤正。配合祛瘀通络诸药，小量轻用，旨在气充血行，瘀去络通。

例4刘某，男，63岁。

高血压病史10多年，3年前曾患脑血管意外，以后左肢经常麻木，1983年因头晕，心悸，短气，胸闷，査心电图为：左室劳损，冠状动脉供血不足。血胆固醇5.5mmol/L（213mg/dl），甘油三酯2.6mmol/L（226mg/dl），眼底动脉硬化。至1983年8月突然发生3次胸痛，痛势较剧，含硝酸甘油片始得缓解。以后一月中频发，发时头昏，胸脘痞闷，气短似喘，手足发麻，血压偏高。确诊为高血压病、高脂血症、冠心病、心绞痛。近来几乎每日发作，多则日发2、3次，发时伴有胸闷、气憋，胃脘牵引作痛，痛处拒按，时欲嗳气，甚则呕恶，手足发麻。舌胖紫气，苔薄，舌下瘀筋粗紫，口唇略绀，脉象弦滑，左涩，精神萎靡，气怯短气，体格矮胖。中医辨证为阳虚气衰，宗气不足，痰浊瘀阻，血脉痹阻心胃，不通则痛。治以益气宽中，祛瘀通络。

处方：

复诊，心胃疼痛明显减轻，胸膈憋闷好转，原方去公丁香，加丁香烂饭丸30g。续服10剂后，心胃痛缓解，诸症若失。继予制小其剂，调治半月而获缓解。退休后承担家务劳动，一直平稳，血脂复查正常，心电图示心肌劳损，血压稳定。

沉寒痼冷，大辛大热，非此不效症见心痛彻背，背痛彻心，疼痛剧烈，痛久不愈，伴有四肢厥逆，短气，胸闷，甚则大汗，脉伏，舌胖淡紫，苔白，脉沉紧等。诸阳皆受气于胸中而经气行于背，寒气独盛，攻冲前后，今阳微不运，阴乘阳位，是以沉寒独聚而不通。《丹台玉案》说：真心痛者，手足青至节，或冷未至厥，此病未深，犹有可救，必藉附子理中汤加桂心、良姜，温中祛寒，理中补益脾胃，此心胃同治之方也。若痛极而厥，额汗脉伏，必以祛寒温阳，峻逐阴邪之乌头赤石脂丸主治，方中乌、附、姜，一派大辛大热，峻逐阳寒之邪，以扶衰微之阳，止痛之力极强，并用赤石脂，温涩调中，收敛阳气；或合苏合香丸，芳香温通，加强逐寒回阳而止疼痛。若大汗脉微，则须配合参附龙牡汤，益气固脱，回阳敛阴。

例5牛某，男，54岁。

患高血压病已多年，血压经常在21.3〜24/10.7〜13.3kPa，同时伴有左臂无脉症，血压在10.7/6.67kPa左右，于1984年时已诊为冠心病。从1985年5月起心痛频繁而剧烈，在部队医院诊为：心肌梗塞前综合征。此后10个月中每日发作，少则2〜3次，多则7〜8次，每发多在半夜（23〜24点）疼痛，痛时轻则10余分钟，重则1〜2个小时，含硝酸甘油片已渐失效，痛剧额汗，肢冷，伴胸闷，气憋，胃脘难受不适，呕恶，噫气，有时腹胀，便难，平时白天基本不发，每至入晚即有恐惧感，去年3月去沪住院治疗两月，亦未获控制，于1986年5月14日〜8月1日，两个半月中门诊7次。初诊时症如上述，不因天气温暖而症减。面色淡黄，体格肥盛，焦虑神态，素无胃病，饮食尚可，舌体胖，边有齿痕，质暗红，苔薄白腻，舌下瘀筋紫褐，脉右弦劲，左涩细微，血压：右22.7/11.2kPa，左11.44/8.72kPa。脾胃气滞，阻遏胸阳，瘀浊痹阻，血脉挛急，发生心痛，多在夜间，更是阴寒极盛之时，促使痰浊、血瘀、气滞阻于胸胃，不通而痛。治以温通阳气，辛散阴寒，暖胃宽胸，化瘀祛浊。

处方：

先服3剂，即获效，再服3剂，夜间仅发1〜2次，痛势亦有改善。连续服药3周，虽然仍有小发，已不再用扩张血管药，原法略作增删。共治1个半月后，其间曾有3周未发作，病情渐趋稳定。大剂辛热，必耗元气，转以益气养血，温经通络。

再治1月，诸证若失，7月底心电图复査示：窦性心律不齐，心肌损害，与前比较原来T波倒置，部分为直立。血压：右20.3/12.3kPa，左16.8/9.86kPa，无脉症亦有好转。乃予益气助阳，养血通脉，和胃理中，补益命门之方，如补阳还五汤、生脉散、理中汤、右归丸加减为丸长期调治。随访1年，症情基本控制。

心肝失调，实者疏肝，虚者甘缓症见心烦而痛，胸脘胁肋攻窜撑痛，善感易怒，气短，多汗，干呕吞酸，舌红，苔薄黄，脉弦滑等。此肝气郁滞，气郁化火，冲心而发热厥心痛。治以疏肝泄热，行气止痛。

用金铃子散加味；也可因肝疏不及，心阳不振，而表现胸痹气短，脘胁不舒，并有情志郁结史者，用甘麦大枣汤治之；若胁下攻窜，加醋炒青皮、苏子；胸闷气短，加香附、郁金；吞酸干呕，加川连、吴萸；肝虚血亏，加当归、白芍、杞子、麦冬；怔忡失寐，加枣仁、磁石、朱茯神等。例6：沈某，女，50岁。

高血压史已7年，血压常为18.7〜2163/12.5〜13.3kPa。头晕目眩，心悸不寐，反复早搏，1月多来心痛隐隐，胸脘痞闷，纳食胃脘不适，似胀如嘈，嗳气，欠伸，此起彼伏，更加情志抑郁，烦躁不宁，舌红，苔薄黄，脉细弦滑，伴结代。心电图示：频发房早。钡餐透视未见异常。中医辨证为思虑忧郁，心脾两伤，气营亏损，肝郁化火，内脏阴伤津少，心胃同病。治以养心缓肝，和胃解郁。

处方：

复诊：药后入睡，心胃症状减轻，早搏减少。前方既恰，续取10剂。

三诊：血压17.3/11.5kPa。症状若失，脉象细弦，律齐，继以原方守治半月而愈。

胆结犯胸，降逆清热，消瘀开结症见心下疼痛，痛满胸间，痛引肩背，撑胀不适，甚则痛极至厥，伴胸闷，善叹息，呕恶口苦，性躁心烦。舌红，苔黄，口干，脉弦数等。胆居肝下，受肝之余气，内藏精汁，若情志失调，或饮食不节，可使湿滞蕴阻，或气滞湿热，充斥肝胆，疏泄失司，胆热瘀结，上犯冲心，横满胸胁之间。治以利胆清热，消瘀开结。治以自拟五金汤（方中生鸡金末，食后吞服，每次1〜1.5g，利胆消石；郁金、金铃子，开郁止痛；海金沙、大叶金钱草，清湿排石）。若胸脘痞满疼痛，舌黄腻，脉滑数，为痰热结胸，合小陷胸汤，清热化痰，宽胸散结；若闷胀痛甚，加延胡索，八月札疏理肝气；兼呕恶者，加左金丸、生姜、竹茹，降逆和胃；若寒热往来，加柴胡、淡芩，清热疏肝；若大便闭结，润肠用麻仁丸，清膈用凉膈散，轻导用小承气汤，火结硬痛用大承气汤。

例7宋某，女，71岁。

冠心病，心绞痛病史已10年余，冬春时发心痛，在胸骨中段，痛时窒闷，含硝酸甘油片有效。3月多来右上腹时觉有物搁住，隐隐胀痛引背，经B超诊断为慢性胆囊炎、胆结石。1周前因劳累之后，稍食肥腻，胃脘剧痛，连及胸背，惟杜冷丁能缓解一时，并有呕吐，口苦，胸闷窒塞，脘腹胀痛，大便闭结，舌黄垢腻，脉弦数。中医辨证：肝胆湿热郁滞，阻遏气机，升降失调，上冲犯心，胆心互病。治以利胆舒肝，开痹宽中。

处方：

2剂药后大便已通两次，量少不畅，疼痛症状稍轻，续服2剂。

复诊：先后服药4剂，大便得以畅通，上腹痞满硬痛大减，心痛缓解，舌垢浊渐化。原方去生军、元明粉、吴萸，加槟榔10g，紫丹参15g，降香5g。再服5剂，症状缓解，准备外科胆囊手术治疗。

阴虚津伤，养阴生津，以潜阳扰症见心痛，头目眩晕胀痛，面赤，胸闷脘痞，干呕口燥，舌红津少，脉细弦数等。病由阴虚不足，津液亏损，肝木失柔，心胃失养，虚火上炎，浮阳亢扰而致。治以养阴而柔肝体，生津而护胃阴，心营心脉得以顺遂，用一贯煎主治（生地、当归、杞子、沙参、麦冬、川楝子）。若燥伤肺阴，而兼干咳少痰，加桑叶、玉竹润燥理肺；浮阳亢扰，而兼头目昏痛，加石决明、牡蛎、青葙子、菊花清肝潜阳；心胃隐痛，加芍药、甘草、香附缓急理郁；大便艰难，加生首乌、天花粉。

例8陈某，男，65岁。

心前区闷痛、间歇性发作已半月，3天来日发2〜3次，痛在胃脘，亦感痞闷胀痛，嗳气则舒，短气胸闷，面赤火升，烦躁口干。舌红少津，苔干黄，脉弦滑数，左甚于右。阴虚于下，阳亢于上，相火偏胜，心阴耗损，肝体失柔，胃失和降。治以养阴潜降，生津和胃。

处方：

复诊：5剂药后心胃稍和，阳亢症象得平，阴津胃液亦复，续服原方5剂。再转方时心痛已解，胃脘亦和，惟大便干结，原方中去玉竹、龟板，加生首乌15g，瓜蒌实15g。又5剂。

三诊：诸症悉平。心电图复査为陈旧性前壁心肌梗塞，心肌缺血减轻，血压基本正常。患者怕吃煎药，改服首乌延寿丹、复方丹参片，治月余，随访半年，未发。

中气困惫，和里缓急，培建中州症见胸前闷塞而痛，痛过胃脘，喜得温按，饥则易发，进食稍缓，心中悸动，体倦，短气，面色萎黄，舌质淡紫，苔薄白腻，脉濡弱等。病由中州困惫，升降失司，生化无能，胸中之宗气无以支撑，故难以“贯心脉，行呼吸”。治以建中补虚，和里缓急。用小建中汤主治，方中芍药之酸苦，泄肝和营；合饴糖以缓急补中，培建中州；更以桂、姜辛温通阳，协和营卫；草、枣，甘温补虚，调和诸药。兼气虚自汗，短气甚者，用黄芪建中汤，黄芪要大剂炙用，以升补脾胃之气，以养胸中宗气。故因脾胃宗气亏虚而病胸痹，心痛，心悸，怔忡者常用之。心胸中大寒痛，连及脘腹，上下攻冲，呕不能食，兼手足逆冷，或脉象沉伏，乃中阳衰溃，阴寒内盛之候，用大建中汤主治，方中椒姜，大辛大热，驱阴消寒；佐以参、饴，甘味缓急补中，四药相协，可挽回中阳虚寒重证。

例9孙某，男，66岁。

冠心病已3年，近2月多来，频繁发作心胸室闷而痛，痛连胃脘，发作时额汗肢冷，胸闷，短气，呕恶，不能食，得温按减轻，噫气稍停，疲乏神少，舌质暗红，舌苔白腻，脉濡而涩。心电图示冠状动脉供血不足，钡餐胃透未见异常。历经宣痹开胸，祛痰化浊，活血祛瘀等法无效。乃重作辨证，认为上述诸症，由于中阳衰惫，阴寒内盛，脾胃气虚，宗气不行，血脉凝滞而痛。现时冬寒频发，更可作为佐证。治以温中补虚，降逆止痛。

处方：

先服3剂，好转，续服5剂。

复诊：服药8剂，心胃痛即获缓解，苔腻不化，多痰呕恶，原方去饴糖，加半夏10g，陈皮10g，茯苓15g。又服1周，诸症若失。舌苔尚腻，此中阳已复，血瘀气滞渐行，痰浊留恋不化，转予橘枳姜汤合茯苓杏仁甘草汤加味，调治半月。心电图复査：ST-T部分压低。

太阴虚寒，温阳祛寒，重在理中症见胸闷，短气，胸痛，心下痞满，胁下逆抢心，或自利不渴，呕吐，腹痛，腹满不食，或兼有四肢不温，倦怠声低，舌胖淡紫，苔白滑，脉沉濡，或迟弱等。此证之与建中区别在于建中主于胃，理中主于脾。多因阳气不足，或复因受寒饮冷，郁遏中阳，或过用寒凉攻伐，中气受戕，致脾运失健，胃寒凝聚，寒注于下则传导失司，逆于上则支饮填胸，留于中则心下疼痛。应以补中助阳，以培其本，使阳气振奋，阴霾自散。治用理中汤。方中以辛温之干姜温化寒滞；白术，运脾燥湿；合参、草益气和脾。若虚寒较甚，而面色㿠白，肢冷，或沉睡露晴，可加附子，名附子理中汤，以加强温阳散寒之力。若腹痛甚者，加木香、小茴香；下利加煨木香、肉蔻、诃子；反胃呕恶，加生姜、半夏；尿少虚浮加冬瓜皮、茯苓皮、赤小豆等。

例10岳某，男，61岁。

高血压10余年，1983年体检时发现隐性冠心病。1984年5月急性心肌梗塞，经上海心血管专家确诊为冠心病、陈旧性前壁下壁心肌梗死、室壁瘤形成、慢性肠功能紊乱。同年7月来院初诊时，心前区常作隐痛，几乎每日发作，发时憋闷，活动短气，伴早搏。肠鸣腹胀，大便溏稀，日有1〜4次不定，晨曦便次为多，腹部还有凉感，温抚较适，面黄少神，舌体胖嫩，质暗紫气，苔薄白，脉右濡涩，左细弦，火不暖土，浊阴不化，上犯心胸，宗气不足，心气心脉循行不畅，而致瘀滞胸痹。治以温阳理中，祛浊助运。

处方：

先服7剂好转，续服14剂。

复诊：心腹闷痛已解，腹冷腹胀及肠鸣轻，大便有时成形，次数略减，乃脾肾阳气渐复，心阳得运，瘀浊有化，宗气遂行。原方去厚朴，草蔻，加健脾丸30g。续治1月余，症状消失，大便复常，精神恢复，活动登楼亦无短气现象，嗣后继以附子理中丸、参蛭散，调治2月，同年12月心电图复查：与前比较，诊断如上，QRS、ST均无明显改变，T波V_2,3,4,5由倒置转为平坦或直立。