血瘀因于气虚,益气活血;肾虚缘起心亏,交融水火

名医简介

曹健生(1930〜),河南省中医研究院主任医师。

曹氏认为冠心病虽然位在心,但其发病实与多个脏腑的功能盛衰、气血失调密切相关。证情复杂,每每见到虚实并存,寒热杂处。临证需要审时度势,权变适宜。

气愈虚而血愈瘀,本虚标实。

胸痹病的原因较多,无论寒湿、痰浊、气虚、气滞,都可致病。但其病机多是血瘀,这种见解已为多数学者所接受。从临证中得知,病人多有心前区固定性疼痛,脉沉细而涩,舌质暗紫或有瘀斑、瘀点等,均为血瘀之征象。然血瘀的先导到底为何?气虚抑或气滞,仍众说纷纭。目前主张气滞之说颇多,活血化瘀之研究比较广泛。曹氏认为本病乃本虚标实之证。本虚即气虚,标实即血瘀,由于气盛而导致血瘀。血瘀是气虚的结果,气虚是血瘀的原因,二者为因果关系。盖血与气一阴一阳,互相依存,互相维系。气虚则推动乏力,可导致血行缓慢,甚至瘀滞不行,则血瘀之证随之发生。临证时,常见病人身困无力,胸闷气短,动则喘满不得息,自汗不止,脉时而结代等。除血瘀之外多为气虚之象。就气本身而言,气虚乏力,不单有气虚之象,也会有气滞之征。此种由气虚引起的气滞,以补气法治疗,则气滞随之可解,此只可称为气虚而不言气滞。《鲆溪医论选·论气滞由气虚者宜补》说:“虚者力不足运动其气,亦觉气滞”。本病可用“不足”与“不通”概括之,不足即为本虚,即以气虚为主导的内环境稳定性受到破坏。不通即在气虚的基础上引起的气血运行障碍而造成的血瘀。它们之间又会互相转化,时而以虚为主,时而以实为表现。治疗要掌握好不足与不通、一虚一实之间的辨证关系,妥善施治。至于少数病例出现痰浊、寒湿之证者,涤痰化浊、温阳化湿之法也不应舍弃,针对证候变化适当调整用药。

增行瘀之未备,益气活血胸痹病是一个较长时间气虚血瘀的病理过程,诸多病例可以较长期的处于稳定状态之中,唯有在严重气血失调时才演变出阵发性的胸痛。该病诊断一经确立,痛与不痛,只是气血失调演变的不同程度而已。所以本病的治疗,应审时度势,谨守病机,紧紧抓住正虚这个根本。

临证时要着重于辨证施治,尤贵于知常达变,通补兼顾,寓补气于化瘀之中,使治法臻于完善。本病既为血瘀之病机,活血化瘀之药当属必用,但补气法终不可废。曹氏常用的药物是:

黄芪30g、党参20g、黄精20g、当归15g、赤芍15g、红花10g、丹参20g、水蛭6g、三七参粉3g、檀香20g。

方中黄芪、黄精、党参,意在补益心气,勃发心气运血之力,以解血滞经脉留而不行之阻。再伍用活血化瘀之品,使心气布而瘀滞活,经脉通而血运复,此无一不是“补”、“通”之效。用活血化瘀之法,以使积滞去而正气自伸,即以通为补。然以通为补其来也渐,其力也薄,对于胸痹这样的急病重病,恐难奏其效。舍参芪类补气之品不足以当此重任。益气活血之法,增活血化瘀以通为补之不足,其妙处即在于此。其中水蛭行血化瘀之力较强且有小毒,许多人望而生畏,其实用之得当,尚属安全。水蛭行血破瘀力专,三七参在脉内则行血,在脉外则止血,行止兼顾,二者为伍,可免除出血之虞。该方之变通加减如下:

寒凝心脉证见:天冷时心痛易发作或加剧,形寒肢冷,手足不温,冷汗出,心痛彻背,背痛彻心,脉紧,舌质淡苔白者,可加:桂枝10g,细辛3g,以宣痹通阳。

痰浊闭阻证见:阴雨天易作,胸闷重而痛不甚,咳吐痰涎,纳呆恶心,倦怠乏力,脉滑,舌质淡红,舌苔白腻者,可加:瓜蒌15g,薤白10g,以温化痰浊。

肾阳虚弱者兼见:头晕目眩,面色㿠白,精神不振,腰膝酸软,胸痛彻背,连及腰腹,脉沉细,舌质淡紫苔薄白。加仙灵脾15g,菟丝子20g,以补肾益精。

津液被耗者兼见:汗出不止,口渴咽干,烦躁气粗,小便黄赤,大便硬结,脉细数,舌质红,苔黄燥。可加寸冬20g,五味子10g,以生津敛阴。

例1张某,男,68岁,退休工人。

胸闷气促,心前区阵痛,汗出已两年许。患者于二年前在劳累过度后,突然出现左侧前胸部剧烈疼痛,汗出气短,即到当地医院急诊,经心电图检査为心肌缺血性改变,经治疗后疼痛缓解。此后不断发作,每在劳累及情志改变后即发生前胸部疼痛,全身乏力,伴有心跳心慌闷气等。近系更加频繁。心电图提示:心肌呈缺血型改变。诊断:胸痹,气虚血瘀(冠心病心绞痛)。方拟:

黄芪20g、黄精20g、当归15g、赤芍15g、红花10g、水蛭6g、元胡15g、檀香15g、三七粉3g、甘草3g。

上方连服26剂,疼痛逐渐减轻而最终停止。近一年来随访未再发作,多次复査心电图均无异常。

济水火之并融,补肾益心。

胸痹为本虚标实之证,正气不足为本,以何脏气虚为主?曹氏认为,病位在心,以心气虚为主。心在上焦,主司阳气,心气虚,心阳不振,可致血脉瘀阻。《素问·脉要精微论》说:“脉者,血之府也,长者气治,短者气病,代者气衰,细者气少,涩者心痛”。“涩者心痛”为心气极虚之证。心气不足,心阴亏损,将进一步耗伤肾之阳气。肾为水火之脏,相火之所居,元阳之所系,为生命的原动力,是气之根。肾阳寓于肾阴之中,温养五脏六腑。心气之虚,必然消耗阳气,致使肾阳虚衰。所以气虚以心气虚为本,肾气虚为根。冠心病以50多岁为发病高峰,这就肯定了其发病与肾的关系。曹氏认为,用补气药的同时,切不可忽视补肾药的应用。因肾为水火之脏,肾阳寓于肾阴之中,称龙雷之火。故温补肾阳不宜太过,否则易使龙雷之火升腾为害。非到阴寒之征特别明显,大辛大热桂附之品不宜应用,以免耗伤阴津。要掌握好“孤阴不生,孤阳不长”这个补肾原则,要阴阳互补,不可过于偏颇,可用菟丝子30g,仙灵脾15g等。菟丝子能补肾养肝,温脾助胃,但补而不峻,温而不燥,故入肾经虚可以补,实可以利,寒可以温,热可以凉,湿可以燥,燥可以润。非若黄柏知母寒而不温,可泻肾经之气;非若肉桂益智,辛热而不凉,可动肾气之燥;非若苁蓉锁阳甘咸而滞气,可生肾经之湿者。淫羊藿,味辛,性温,不独温肾壮阳,并能通行经络,此二味纳人方中,甚为妥贴。

例2李某,男,48岁,干部。

患者心痛病已一年许,因经常骑自行车上班,每遇上坡时疼痛发作,下车休息每能自行缓解。因此近一年来不能骑车。并伴有呼吸喘满,动则喘甚,口唇紫暗,汗出,腰痛,腰膝酸软,畏寒肢冷,小便频数而清长,尿水滴沥不尽。患者面色㿠白,精神不振,血压18.4/12kPa。心脏听诊节律整齐,二尖瓣区有I级收缩期杂音。肺(一)。肝脾未触及。心电图提示心肌供血不足。脉沉细而涩。舌质淡紫,苔薄白。诊断:胸痹,气虚血瘀兼肾虚(冠心病心绞痛发作)。方药:

黄芪20g、黄精20g、当归15g、赤芍15g、丹参15g、三七粉3g、红花10g、菟丝子30g、仙灵脾15g、檀香15g、甘草3g。

上方共服20余剂,疼痛缓解,手足变温,现已能骑自行车上班。上坡时不再发生胸部疼痛,小便余沥消失。

防津液之耗伤,增液敛阴。

胸痹证,关键在于痹。痛是本病的常见证候,频频剧痛常预示着心肌缺血缺氧,甚至达到心肌梗塞的程度。此时,根据急者治其标的原则,通用止痛药以济急。无论是开郁豁痰的苏合香,温中散寒的薤白,降气止痛的檀香,抑或活血化瘀之品,都可辨证选用。但芳香行气活瘀之药,走而不守,行窜力强,短暂投之,取一时之效则可,连续用之则耗伤气血阴津,多不可为。此时,宜加入寸冬、五味子以固护心阴。五味子五味咸备,而酸独胜,酸敛生津,保固元气,入肺有生津济元之益,入肾有固精养髓之功。或亡阴亡阳,神散脉脱,五味子能奏其全效。合麦冬生津益血,配入参乃取生脉之宜。经验证明,投入该品则心肌缺血易于恢复,心电图改善得以提前,临证用之,其妙自得。

例3翟某,男,63岁,退休干部。

心前区疼痛闷气、气短已3年,近半年来脉不齐,严重时竟在睡眠中憋闷致醒,坐起后片刻才能继续入睡,近两年来每遇生气即出现前胸部疼痛,其痛如针刺刀割,难以忍受,并有大量汗出,经含化硝酸甘油片后缓解。近6个月出现脉律不整,心电图检查诊断为心肌缺血、供血不足和室性早搏,应用西药治疗无效。诊见:面色㿠白,气促较甚,口唇发紫,皮肤汗出潮湿,血压21.3/12kPa,不浮肿。心律不齐,有I级收缩期杂音,脉沉细无力稍迟而结。舌质淡红有瘀斑,苔白。诊断:胸痹(冠心病心绞痛),此例痛有定处,唇紫舌暗,为血瘀之证。脉迟缓无力而时有一止者为气虚之象。此属气虚血瘀。方拟:

黄芪30g、红参6g、黄精20g、当归15g、赤芍15g、红花10g、水经6g、檀香20g、降香15g、元胡15g、三七粉3g。

上方服12剂后疼痛闷气均缓解,脉律尚无变化,服药后感口干渴,小便少,大便干。即于上方去降香加麦冬20g,五味子10g,炙甘草6g,以滋阴敛气,调整脉律。

三诊:上方连服25剂后,口已不干渴,胸痛已止,脉律整齐。随访一年余无变化。

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摘自《古今名医临证金鉴·胸痹心痛卷》
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