从肺论治心绞痛

冠心病心绞痛归属于中医学胸痹、心病的范畴。心绞痛是冠心病常并发的一种症状，对本病的病因、病机、病位、治法，古代医家已有痰浊、血瘀、气滞、寒凝等理论，并坏为其发病与心、肾、脾诸脏的盛衰有关。但近来因囿于心绞痛的病位在心，病因主要是心脉瘀滞不通的观念。临床遇见本病，常不辨虚实，滥用活血化瘀之品，反影响了疗效的提高。笔者受教于吴德兴主任医师，他认为本病宜从肺论治，主张“损其心者，着眼肺气”，“心痛不愈，调气通阳”，“祛痰化瘀，不忘肺虚”。兹将吴老经验整理如下。

损其心者，着眼肺气

从肺与心的生理而言：肺主气，心主血，肺气宣则心血行，血液之所以能循行脉管中，除依靠心脏之泵血作用外，更有赖于肺气之相傅和治节，肺气具有助心推动血液流向百脉的功能，故有“肺朝百脉”之说。从肺与心的病理而论：肺气滞则心血涩，心脉滞涩不通，症见胸痛彻背；肺气虚弱，无力贯心而朝会百脉，症见气短心悸；肺阳不足，胸中阳微，痰浊阻心，症见心痛胸闷。故肺失其相傅、治节，势必损及于心，致使血脉瘀滞，出现肺心同病，气滞血瘀，痰瘀互结等一系列冠心病心绞痛病证。基于上述观点，吴老临证治本病，善用葛根、郁金之类，宣通肺气，行气止痛；喜用黄芪、益母草之属，补肺养心，益气活血；采用全瓜蒌、皂角刺之品，宣肺行气、祛痰宽胸；多用代赭石、姜黄、九香虫等药通降肺气，活血止痛，临证屡奏良效。

例1王某，男，54岁，1991年10月4日初诊。患冠心病4年，平素胸闷心悸，气短乏力，时有胸痛彻背，经服用丹参片、心痛定和活血化瘀中药，症状一度减轻。近日因情绪波动后症状突然加重，胸闷气逼，心胸痛者，伴肢冷汗出，烦躁不安，腹胀纳呆，舌质暗红、苔薄白腻，脉弦滑。查心电图提示：心肌受损、冠状动脉供血不足。中医辨病为心痛，证属肺郁气滞，痰浊阻胸，心脉瘀滞。治拟宣通肺气，祛痰宽胸，行气活血止痛。

处方：

每日1剂，分2次口服，心痛不减者可加服1剂。服药2剂后，胸痛彻背缓解，诸症减轻。继以上方加减投服2个月后，除劳累后偶有胸闷、心悸外，上述症状基本消失，复查心电图心肌缺血恢复，冠状动脉供血不足好转。为图其疗效巩固，本方去代赭石、九香虫，加黄芪20g，麦冬20g，以善其后，半年后随访，未见复发。

心病不愈，调气通阳

冠心病心绞痛以气机失调、胸阳不振为主要病机，心脉瘀滞为主要病理表现。气滞血瘀，理当行气活血，阳微阴弦，该当通阳宣痹，但用常规治法也尚有治心痛不愈而事与愿违者，乃未能见病治因之故。心痛虽然病位在心，气滞血瘀有证可循，若细究其病源，吴老则认为：“由于脏腑相关，心与诸脏腑均有内在的关系，尤其与肺之阳气关系甚为密切，肺之阳气和心之阴血本相通，不仅在生理上一畅则俱畅外，而且在病理上一滞则俱滞。”肺之阳气虚可导致胸中阳微，痰浊上乘，气虚脉痹，出现气短、心悸、脸色苍白、脉细而结、心痛持续不减之证候；肺之阳气滞亦可造成心阳不通，酿痰生瘀，心脉瘀涩，出现胸闷、腹胀呃气、脉沉而代、心痛反复加重之症状。

吴老在临证时每重用葛根20〜30g，宣调肺气，畅达气机，葛根既能升提心肺之气，又能宣通心肺之血。对心痛持续者宜以细辛配桂枝同用，两药皆入心肺两经，具有温心肺之阳，通阳化气，温通经脉，活血止痛之功，止心痛作用颇佳，细辛用量一般为3〜4g，桂枝用量一般为15〜20g，比例为1：5，方可收理想之效；对心痛反复加重者，当以大黄伍皂角刺并用，大黄既可通腑气，又可利肺气，同时也可化心瘀，皂角刺宣肺通窍，除痰祛浊，两药合用，从而起到肺气宣通，通则不痛之效。

例2蔡某，男，56岁，1992年3月6日初诊。患冠心病5年，心痛、胸闷反复出现，需含服消心痛方能缓解。

近半月心痛频发，痛甚汗出，前医叠投宽胸止痛、活血化瘀之品，心痛不愈。吴老会诊：症见心痛持续不减，痛引胸背，伴心悸不宁，气短乏力，烦躁不安，腹胀嗳气，大便不通，舌暗红、苔白腻，脉弦滑而结。查心电图：频发室性早搏，心肌缺血。辨病为真心痛，证属肺气壅滞，痰瘀互结，阳微脉痹。治拟宣肺调气，通阳祛痰，益气化瘀，通利止痛。

处方：

每日1剂，分2次口服。服药2剂后，心痛缓解，胸闷腹胀减轻，大便已通。守上方，大黄用量改为6g，连服15剂后，心痛消失，复査心电图，心肌缺血改善，频发室性早搏消失。随证加减治疗1个月，除偶有胸闷不适外，未发生心绞痛。为巩固疗效，用上方研末制蜜丸，每次6g，每日2次，半年后随访，心痛未见复发。

接痰化瘀，不忘肺虚

心痛一证多突然发生，忽作忽止，迁延反复，久病之后，肺气益虚，加之失治或治疗不当，或过用活血化瘀之药，肺气损伤，每致病情加重。从临证心痛患者的症状分析，痰瘀互结见症虽多，而本虚标实之症更屡见不鲜，究其本虚之根，则源于肺虚。故出现少气乏力，脸色苍白，胸闷胸痛，心悸心慌，脉结或代等症。若肺之阳虚，营卫不和，阳微寒盛，则出现畏寒肢冷，胸闷多痰，胸痛彻背，腹胀纳呆，舌暗苔白，脉沉迟而滑等。心绞痛经治疗缓解后，众多患者皆出现身倦乏力、少气懒言、脉细弱等症，由此更充分印证了心痛日久则必伤于肺及肺气益虚之说。

吴老遵古人“扶正祛邪”之训，根据心痛患者肺虚与痰瘀的不同程度，把握病情的变化，以求症情缓解，杜其发展，采取补攻叠相为用，肺虚、痰瘀同治，虚多实少者，补虚为主兼治实证，实多虚少者，治实为主兼顾虚证，而不斤斤于祛痰化瘀。在治疗上若肺气虚兼痰瘀互结者，当以补肺益气，祛痰化瘀，行气止痛，药如太子参（或红参）、黄芪、白术、葛根、全瓜蒌、皂角刺、姜黄、郁金、九香虫等；若肺阳虚兼痰瘀互结者，应温肺益气、祛痰化瘀、通阳止痛，药如黄芪、桂枝、细辛、仙灵脾、葛根、全瓜蒌、皂角刺、姜黄、郁金、九香虫、益母草等。如此攻补兼施，则补而不滞，攻而不伤，缓图效机，收效甚佳。

例3温某，女，59岁，1991年11月8日初诊。患冠心病8年，经常出现胸痛、胸闷，自服速效救心丸，胸痛、胸闷减轻。近1周因家事劳累而心绞痛加重，发作频繁，每日2〜3次。前来就诊：心痛持续，胸闷气短，动则益甚，头晕乏力，心悸汗出，下肢浮肿，舌质淡、苔白，脉细涩重按无力。査心电图：心肌缺血。中医辨病为真心痛，证属肺气虚弱，痰饮犯胸，心脉瘀滞。治拟补肺益气，祛痰化瘀，通阳止痛。

处方：

每日1剂，分2次口服。服药3剂后，心痛消失，心悸汗出好转，余症减轻，续守原方，红参改为太子参20g，服药1个月心痛未出现，下肢浮肿消退，脉细有力。复查心电图大致正常，以上方加减调治月余，诸症消除，随访1年，未再复发。

（赵汉鸣 整理）