解表祛邪,升清降浊;顾护正气,排石有方

名医简介

姚正平(1908〜1979),北京中医医院名中医。

解表祛邪,升清降浊泌尿系感染,相当于中医“淋证”范畴,其基本病机为“肾虚膀胱热”、“湿热郁久而生内毒”,临床上可分为3证。

1.毒热证:膀胱有热,郁久生毒,致成斯疾。症见尿频、尿急、尿道疼痛,尿意不尽,小腹拘急,腰痛,尿色赤浊,口苦干而渴,苔薄黄而干,舌尖红,脉弦数。尿常规检査:蛋白微量,红细胞40〜50个/视野,白细胞满视野,治以清热解毒,分清通淋。处方:

当归12g、连翘12g、赤小豆30g、败酱草30g、蒲公英30g、木通9g、炒知母12g、炒黄柏12g、萹蓄30g、车前草30g、茅根15g、赤芍9g、益智仁12g、川萆薢9g、乌药9g。

本方由3组药物组成,一为萆薢分清饮。益智仁有固肾气功能,配乌药又名缩泉饮;萆薢利湿浊而治小便浑浊。

这组药走膀胱,专为膀胱证候而设,有引经作用。二为当归连翘赤小豆汤。是方从《金匮要略》“赤小豆当归散”化裁而来,配用蒲公英,败酱草,旨在加强清热解毒作用。三为茅根、赤芍、萹蓄、车前草四味药,有凉血活血,清热通淋作用。若仅有尿常规异常而无明显自觉症状,乌药、益智仁可不用;小腹下坠明显者加大黄3g。

2.湿热证:体内素有湿郁或外受湿邪,湿郁化热生毒,湿热毒邪下注膀胱成淋证。症见尿频、尿急、尿道疼痛,小便浑浊且尿意不尽,小腹胀,恶心、呕吐,食欲不佳,身倦体重,口渴不思饮,午后发热,舌苔白腻中心黄,脉滑数。治以芳化解毒,分清通淋。处方:

当归12g、连翘9g、赤小豆30g、蒲公英15g、藿香9g、佩兰12g、萹蓄30g、炒知母12g、炒黄柏12g、败酱草30g、石韦30g、滑石18g、甘草3g、益智仁12g、川萆薢15g、乌药9g。

方中藿香、佩兰药味芳香,有化浊除秽作用。六一散清利湿热,若无益智仁可以覆盆子代。症见呕吐转重者可加清半夏12g,白豆蔻6g,以和胃降逆。

3.风热证:毒热内蕴膀胱,外感风邪不得宣达,内外合邪而致成淋。尿意不尽,腰痛或小腹胀痛,舌苔薄白或白而不腻,舌质红,脉弦大数或浮数。尿常规检查:蛋白微量,红、白细胞多数。治以清热解表,分清通淋。处方:

柴胡15g、防风9g、荆芥穗30g、薄荷6g、益智仁12g、乌药9g、川萆薢15g、当归12g、赤小豆30g、败酱草30g、萹蓄30g、石韦30g、蒲公英15g、茅根15g、连翘12g。

方中柴胡、防风、芥穗、薄荷专以清热解表,其他药物职司分清通淋。

以上三证,均用萆薢、益智仁、乌药三味,乃取萆薢分清饮之分清化浊之意。临床使用该组药物,对控制泌尿系感染之尿频、尿急、尿痛的窘迫症状有良好作用。

在治疗中,需注意几个问题:

1.重用解表,驱邪外出。急性发作期常见恶寒战栗,旋即高热。目前虽有多种抗菌消炎药,但因反复发作或耐药菌株增多等原因,效果不够满意。有些病人高热持续不退,或急性期过后留有低热长期不清。以往曾用清热解毒、利湿通淋、滋阴清热等法治疗,效果并不理想;又按寒热往来之少阳证以小柴胡汤加味,疗效也不好;再转从“抑菌”观点出发,选用一些在实验室中证实有抑菌作用的药物进行治疗,亦无显效。后研析《伤寒论》中几个退热方剂,如麻黄汤、白虎汤、小柴胡汤等,发现都是通过调整机体内部抵抗能力,驱邪外出而达到退热目的。况后人所用之人参败毒散、荆防败毒散治疗高热,也是通过调整机体功能,扶正驱邪收功,方名虽用“败毒”二字,方中并无解毒药物,却同样能治疗因病毒或细菌感染的急性热病。因此,开始试用荆防败毒散中的四味主药即:柴胡、防风、芥穗、薄荷治疗并发高热者,起初只用一般剂量,药后对体温不高者有效,但对大冷大热者不够理想。后来逐步摸索改用现在的较大剂量,不仅治疗可靠有效,而且并无大汗及其他副作用。

2.升清降浊,和胃止呕。泌尿系感染患者,常见有恶心、呕吐之症。它不仅影响饮食、用药,更能使病情趋于复杂和严重化,必须尽快予以处理,为下一步治疗创造条件。从中医“浊邪上泛,胃失和降”的理论出发,采取和胃降逆,升清降浊的法则,用小半夏加茯苓汤治疗,可使恶心呕吐缓解。处方:

茯苓9g、清半夏30g、生姜9g、陈皮6g、炒麦芽24g、炒谷芽24g、伏龙肝60g。

煎出药量不可太多,呕吐重者宜用小匙频频喂服。

3.巩固疗效,勿忘治本。根据“急则治其标,缓则治其本”的原则,在泌感发作期之后,症情缓解,尿常规检查仅见有几个红、白细胞时,切不可中止治疗,应转入治本阶段。即以补肾为主,佐以少量解毒,以巩固疗效,减少复发。这是一个不可缺少的环节,但往往被忽视。常用处方:

生地15g、五味子9g、山药12g、当归12g、败酱草15g、赤小豆15g、枸杞子12g、菟丝子12g、金樱子15g、狗脊12g、贯众炭15g、川断炭15g、车前草15g。

结石效方排石汤

排石汤方药:

川萆薢30g、鱼枕骨15g、石韦30g、海金沙15g、金钱草30g、滑石12g、芒硝12g、萹蓄30g、炒知母10g、炒黄柏10g。

加减法:无海金沙、金钱草时,可改用冬葵子30g;肾绞痛者,加延胡索、炒川楝、木香、制乳没。

水煎2次,早晚分服,每周5剂,服4〜6周后停1〜2周。

关于排石汤的报道很多,各家用药大同小异,均不外清其积热,涤去砂石的清热利湿通淋之品。惟芒硝一味,现在用者尚少。此药诚能软坚消石,《神农本草经》称朴硝“能化七十二种石”,有泻热荡积破五淋、利二便的作用。初服缓泻,余无不良反应。

适应症:患者尿路通畅,结石直径小于1cm,结石位置在肾盂、输尿管。

禁忌症:妊娠、心肾功能衰竭者禁用,羸弱者慎用。

根据临床经验,绝大多数结石可整块排出,故首要条件是尿路通畅,无炎症、外伤、肿瘤、畸形等所形成的狭窄梗阻。一般肾盂结石排出率较输尿管结石低;肾实质与肾盏因蠕动力弱,易与结石粘连,排出率更低,尤其是下盏结石。但是,排石汤清除肾内砂石样结石及尿酸盐结石的作用是不可忽视的。不符合上述适应症而强行服用排石汤,导獒频发绞痛、出血,甚至梗阻而引起尿闭和血压骤升者并非罕见。

对于不适宜用排石汤与不宜于手术治疗的结石症或因合并症、禁忌症不能用排石汤与手术治疗者,或虽为手术适应症但患者无不适感且肾功能良好、尿路通畅而暂无手术必要者,通过中医辨证施治应力求做到以下两点:

1.保持尿路通畅,防止感染出血。清除泥沙样结石,消除炎症出血,保持尿路通畅,是防止结石长大与复发、防止肾功能减退的重要措施。当以较排石汤剂量为轻、较少通淋药味的清热通淋剂缓缓图之。处方:

川萆薢15g、益智仁12g、乌药10g、冬葵子15g、滑石12g、车前草15g、石韦15g、贯众炭15g、生知母10g、生川柏10g。

加减法:下焦湿热者,加蒲公英、败酱草、瞿麦,必要时用大黄3〜6g;淋浙不通,气化不利者,加肉桂2〜10g;血尿者,加猪苓、泽泻、阿胶滋阴止血;血热者,加生蒲黄;舌质绛红者,去益智仁、乌药,加生地、木通、赤芍药、甘草;腰胀刺痛者,加丹参、桃仁、广木香、制没药。

如有本虚见证,可与调理脏腑阴阳气血药物同用或交替使用,清补兼施,动静结合。

本方系萆薢分清饮加清热通淋药组成,萆薢分清饮原为丹溪治劳淋、膏淋之设,益智仁、乌药气味辛温入脾肾,与诸多清热通淋之药同用,一可反佐诸药,俾其久服不伤脾胃;另则肾喜温润,顺其温通之性,通淋而兼顾其肾,故可长期使用而无它害。

此方加减运用,间断服用,观察数年至数十年,不少患者肾功能良好,结石无大发展。用于因肾内感染或砂粒样石堵塞而致尿路梗阻、肾功能不良者,可获得一定疗效。

2.调整脏腑气血阴阳,保持肾脏功能。以体虚为主的肾结石患者,较少或完全没有“膀胱热”的见症。包括多发性肾结石或反复发作性结石患者;因先天性肾与输尿管畸形合并结石患者;因各种代谢功能紊乱而合并结石患者,久服苦寒通淋之品不愈,或几经手术仍然复发的患者。由于症情复杂,加之病程较长,一般都不同程度地伴有肾功能损害,脏腑气血阴阳失衡亦较明显,常有如下几种表现:

(1)阴阳失调:初时火热伤阴,阴虚为主;久则阴损及阳,阴阳两虚。

(2)脏腑失调,病在脾肾:初时在肾,因命门火衰,火不生土,由肾及脾;又苦寒通淋之品,可伤脾胃,故久病往往脾肾两虚。

(3)气血失调:有气滞血瘀,气虚血少等不同表现。

治则总宜补益,少佐祛邪。处方:

生地12g、熟地12g、山萸肉10g、山药12g、泽泻12g、茯苓12g、牡丹皮10g、肉桂3g、炒知母10g、炒川柏10g、石韦15g。

加减法:如无山萸肉可用五味子10g、代替;脾虚者,选加黄芪、党参、白术(可加陈皮以防壅滞);阴阳失调偏阴虚者,加枸杞子、阿胶、龟板;偏阳虚者,酌加附子、巴戟天、仙茅、仙灵脾等;肾气不足,夜尿频频者,加菟丝子、枸杞子、金樱子;气滞血瘀者,加丹参、当归、制乳没、广木香。

此方以六味地黄丸与滋肾丸为基础加减运用,以期达到滋阴温肾,健脾助运,调理气血的目的。阴阳失调时,以左、右归饮加减。偏阴虚者,以左归滋阴助阳;偏阳虚者,以右归扶阳育阴;肾之水火既济,可滋养脾土,调和气血。临床证明此法对降低尿素氮,缓解尿毒症,防止肾功能恶化,有一定效果。

李某,男,44岁,病历号:586724。1965年11月3日初诊。

1964年,患者发现右肾结核。1965年2月,因双肾结核,右肾显影不良,行右肾上极切除术,术后发现为干酪坏死灶,并取出结石1块;7个月后,腰痛尿血不止。X线腹部平片发现双肾多发性结石,转来诊治。诊见腰痛,恶寒肢凉,疲乏,低热,不能久坐久立,食少腹胀,尿频日10余次,睾肿痛。面色萎黄并见黯黑,舌质淡胖,脉沉细。血压20/13.3〜14kPa(150/100〜1lOmmHg)。酚红试验32%,尿中红细胞满视野,查尿抗酸杆菌2次阴性,1次阳性。X线腹部平片示左肾3枚、右肾1枚黄豆大至花生米大结石。证属阴阳两虚,脾肾俱伤。治以调和阴阳,补益脾肾。予右归饮加四君子汤化裁。药用:党参、白术、茯苓、陈皮、熟地、山萸肉、泽泻、仙茅、仙灵脾、鹿角胶、附子、石韦、炒知母、肉桂等。

服120余剂后,血尿逐渐消失,低热亦清,精神体力好转,腰痛减轻,尿次正常,酚红试验50%。1966年5月恢复工作。以后间断服药,交替使用分清通淋之品。

1970年至1978年曾5次肾盂造影,均示:双肾功能良好,结石无动态改变。肾图正常,酚红试验58%,肾功能恢复。

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摘自《古今名医临证金鉴·淋证癃闭卷》
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