治痹别寒热，久痛用活络

痹者，闭也。闭者，气血为邪闭于肌表经络也。《内经》曰：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。”又曰：“其风气胜者，为行痹；寒气胜者，为痛痹；湿气胜者，为着痹。”结合临床，张老认为风、寒、湿三气很难截然分开，只是偏胜而已。故临床上治痹证，关键在分清寒、热二类，然后再分偏胜。

痹证之属于热者，起于感受风、湿、热之邪，或风、寒、湿邪郁久，因阴虚之体质而化热。关节红、肿、热、痛为其主证，虽发热，但怕冷轻；若为风、寒、湿邪郁久化热者，可不发热或发热轻，不怕冷。根据自己经验，热痹初起，兼见口干，苔黄，脉浮数者，可用麻黄连翘赤小豆汤，或以浮萍代麻黄，解表清热利湿；若见高热，汗出，口渴，苔黄，可予桂枝白虎汤，以白虎汤清热，用桂枝引经并去风。凡热痹，热重湿轻者多，清热可选赤芍、西河柳、忍冬藤、络石藤等品；化湿之药不宜过于刚燥，以苡仁、防己之类为妥；消肿止痛，可取乳香、没药；若湿不重而舌红绛者，要重用生地，为治热痹之药。热痹之见于阴虚之体者，易于化火，痛剧，日轻夜重，壮热烦渴，舌红绛而干，脉数，当以《千金》犀角汤治之。但临床另有一种病症，不可与热痹化火者相混：其素有阴虚内热、肝阳偏亢之象，又见指、趾、腕、踝、肘、膝等关节（以指、趾关节为多见）微肿、微红、疼痛，日轻夜重，甚则手不可近，舌红绛，脉弦细数，兼有头晕痛，便秘等症，此为肝阳化风入络，或阴虚肝风入络。治宜养阴清热，平肝熄风之剂，除用羚羊角、生地、麦冬、芍药、丹皮、钩藤等以外，须用镇潜之品，如石决明、珍珠母之类，忍冬藤、络石藤、地龙等活络之品也可酌情而用，但忌用发散药物，免嚣风热。

痹证之属于寒者，起于感受风、寒、湿之邪，或素体阳气不足，复感风、寒、湿邪。关节酸痛，活动不利，不红不热为其特点，初起也有发热（甚或高热）、恶寒等症，用乌头汤。通过多年临床摸索，余拟定一张治风寒湿痹的通痹汤。

若风重者，加桂枝、防风；寒重者，加附子、鹿角片；湿重者，加苡仁、苍术、蚕砂；兼有表证者，可据其偏胜，与麻黄汤、桂枝汤、羌活胜湿汤等合用；发热高者，可少佐清热之品，如银花、连翘之类；若疼痛明显剧烈而日久者，可参人五灵脂、乳香、没药以活血止痛；日久不愈，久痛入络，或痰瘀凝结而变形者，需加入虫类搜剔，如僵蚕、全蝎、地鳖虫、蜈蚣、露蜂房、蕲蛇、乌梢蛇等；痹证日久，“其不痛者，病久入深”也，用药宜重，复见痛感者为佳。

关于痹证中活血药之应用，张老认为，早期不必多用，肿胀明显者，可用1〜2味以活血消肿；后期可多用活血药。至于痹证日久而虚者，用三痹汤、独活寄生汤、人参再造丸等治之。

（严世芸等 整理）