治痹心法

疗风寒湿痹，贵在益气活血痹者，闭也。正气内虚，卫表不固，风寒湿邪自外袭内，营卫不和，经络闭阻，气血运行不畅，肌肉、筋骨、关节酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚则肿大变形，而形成风寒湿痹。《灵枢·百病始生篇》说：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人，卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚。”在治痹时，吕老强调扶正固卫，常加用玉屏风散。另配合活血调营，以通达腠理，鼓邪外出。此外，祛风、散寒、逐湿之品多温燥，易伤阴耗气，而益气活营之品正可纠其偏，减其燥。

风寒湿三气合而为痹，三者互相影响，留着难去。临床上虽有偏风、偏寒、偏湿，即行痹、痛痹、着痹之分，治疗时必祛风散寒除湿同施。初起常用改订三痹汤（《张氏医通》）加减。处方：

诸药合用，舒筋利痹，调营和卫，通达腠理。若痛以上肢为重，重用羌活，以祛太阳游风；腰膝以下为甚，则重用独活以除太阴伏风。

除风湿热痹，首重清解毒浊风湿热痹为感受风湿热邪，或内有蓄热，外感风寒湿邪，寒郁化热所致，如《金匮翼》所说：“脏腑经络先有蓄热，而复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得通”，久之寒随热化，烦闷不安，熗然而闷。临床特征：关节红肿热痛，痛不可触，活动受限；得热痛剧，得冷则舒；发热口渴，烦闷不安，舌红、苔黄燥，脉滑（弦）数。治当清热通络，兼以疏风祛湿。红肿热痛不甚者，先用四妙丸（《验方新编》）与舒筋汤（《证治准绳》，即《温病条辨》宣痹汤）。处方：

若关节红肿热痛剧，皮肤红斑者，见手足拘急，烦渴，舌红少津，脉弦数，则为热毒深入筋骨之象，治仿《千金》犀角汤加减，清热解毒，逐邪外出，以防内舍于脏。药用：

若关节红肿甚，有溃破之象，则去豆豉之辛散，加金银花30g，连翘15g，蒲公英20g，大剂以助清热解毒之功。

蠲久痛顽痹，注重逐痰通络痰凝血瘀，络脉痹阻，痹证日顽。症见关节肿大，时轻时重，手足僵直或变形，伸屈行动困难，形体逐渐消瘦，精神疲乏，舌边紫或暗、苔或薄或腻或微黄，脉弦细或细缓，此为痹证日久，邪伤于络，痰瘀凝结，气血运行障碍，筋脉肌肉失却濡养所致，多见于类风湿性关节炎。治以活血化瘀逐痰，搜风通络。用桃红饮（《类证治裁》）与麝香丸加减。处方：

痛剧难忍加麝香（先吞）0.3g，以助祛风通络，走窜止痛之效。其中白芥子善祛皮里膜外之痰，凡肿大变形者皆可选加。若痛不减，关节僵直者，用制马钱子，每次0.3〜0.9g。凡类风湿因子阳性，持续疼痛难忍，关节不能屈伸，或有侧索硬化肌肉萎缩者，吕老先生用之，每获捷效。此外逐痰之品，常用控涎丹，或甘遂末0.3〜0.6g以胶囊吞服，日1次，或间日1次，每次0.6g，7天为1疗程。在运用此类烈性药物时，尤其是马钱子，必须严格掌握剂量，从小量开始，中病即止，切忌多服久服。并强调肝肾功能不良者，必禁用。

用虫药搜剔，当辨病痛部位痹痛日久入络，痰瘀深伏，加用虫类药物窜逐搜剔，祛伏痰，逐瘀滞，蠲痹痛，引诸药达病所。常选用蜈蚣、全蝎、穿山甲、露蜂房、蜣螂等。先辨明痹痛部位。腰腹以上，尤其是肩臂久痛者，用全蝎6g，露蜂房10g、兑酒冲服；腰腹以下者，选蜈蚣2〜3条，炒穿山甲6g，蜣螂3〜5只（剪去头足，火烧去翅）。吕老经验，蜣螂之性最烈，蠲痹止痛之效最捷，本类药物毒副作用较大，必须时刻注意病人体质及脏腑功能情况。若体质素弱者、妇女月经过多者尤当慎用。且虫类药物其破血搜络之性，有耗血动血之弊，因此，必察胃、肾，辨胃痛、腰痛之性，谨防吐血、呕吐、便血、尿血。兼有胃痛者，先治胃痛，若痹痛甚，则应在治痹的同时注意护胃，如加白花蛇舌草、炒鸡内金以清解胃热和消食导滞，俟脾胃健运，水谷精微泽骨充肌，而利关节。若忽略于此，胃络受损，胃粘膜出血，则大便色黑，甚或呕血吐血。此外，如肾脏受损则见腰痛血尿，小便镜检见蛋白及管型，常加用熟地、山茱萸、枸杞子以益肾填精。若伴咽部疾患者加半枝莲30g，大青叶10〜15g以清咽解毒。因咽喉之处为少阴所过，二药既利少阴护咽，又可对抗虫类药物的燥烈之性。

辨经脉络属，灵活引经用药人体五脏六腑，筋骨肌肉通过经络以维系，风寒湿热之邪侵袭人体，亦通过经络，自皮毛入腠理，严重者内舍而成“五脏痹”。因此根据痹痛出现之部位，循经辨证，指导用药，使药达病所，专药专攻，可明显提高痹证治疗效果。如肩臂痛，肩前属于阳明大肠经，肩后为手太阳小肠经所过，背为三阳经所过之处。痛在背，一为寒湿所遏，一为痰饮留着，痛甚则为三阳经有寒；痛而沉胀为痰湿留于阳经；腰脊尻痛，此为督脉与膀胱所经过，老人居多，冷为阳虚，热为阴虚，恶风为气虚，卫外不固，妇女则与奇经八脉失调有关；腰膝足跟疼痛，此为肝脾肾三经相合之处，酸软乏力为阳虚精亏，痛甚为肾经虚热，或肾络亏虚，肾脉失养。足掌痛则为兼有太阴脾湿，足大趾外侧痛为肝经湿浊。临证时明辨经脉络属，选加引经药，常可收到事半功倍之效。如上肢痛加羌活、威灵仙、川芎；下肢痛加独活、桑寄生；上下肢兼痛则选秦艽；兼瘀血阻滞则用片姜黄；上肢久痛不愈加海桐皮；下肢加石楠藤、络石藤；太阳经加羌活、细辛；督脉用鹿胶（或鹿角霜）、当归；肾经用狗脊、菟丝子；脾经用萆薢、大黄。

重微观辨证，结合辨病遣药吕老治学严谨，思想开明，博采众长，接受现代研究知识，强调利用现代检测手段，加强微观辨证，有针对性地选择药物。这对痹证的根治及防止复发具有重要作用。吕老认为痹证当包括风湿、类风湿以及痛风三类疾病。若为风湿热邪所致关节病变，常选加金银花、大青叶、连翘以清热解毒，并防其内舍于心；若为类风湿因子阳性，关节僵直，伸屈功能障碍，疼痛难忍而肝肾功能尚未受损者，可用制马钱子；血沉增高，抗“O”阳性持久不降者，加金银花30〜60g，黄精24〜40g，尤其是阴虚体质者效果尤著；若为痛风，血尿酸升高，加土茯苓24〜30g，萆薢15〜24g以解毒泄浊，使其从前阴排出。

药服14剂，上肢关节疼痛除，下肢肿胀明显减轻，但膝以下仍有凉感，双踝酸痛，舌边尖红、苔中心黄，脉细弱。上方去桑枝加狗脊20g，五加皮15g，再进7剂，下肢肿胀消除，仅双踩时有酸痛。复查血沉18mm/小时，抗“O”阴性，类风湿因子阳性。上方加神曲10g，山楂15g，制马钱子3g，研末蜜丸，每服10g，黄酒下，1日2次。1月后复査类风湿因子阴性。