湿热瘀血，历节烦痛

历节疼痛，属于现代医学类风湿性关节炎范畴之内。中医学早就认为本病是一独立存在的疾病，与风寒湿三气杂感之痹证迥然不同。我在临床上所见之历节，惟湿热内侵经络，流注筋骨，深伏关节，而致气滞血瘀者较多见。这类患者，多见于体质较好的中、青年。或因感冒或因跌仆闪挫而发作。发病之初，腰脊四肢烦疼，指节红肿，灼热疼痛，游移不定，反复发作，不断加重，积年累月，经久不愈。常见有湿热俱盛、热偏盛、湿偏盛三种类型。其中热偏盛者，发病迅速，遍及全身，多在1年之内，即出现畸形，关节肿大，不能屈伸，肌肉消瘦，剧烈烦疼。但面色红润，关节皮肤如常，不青不黯，舌质红赤，脉多细数。湿热俱盛者，发病稍缓，发作间隔较为稀疏，常在发病2〜3年后，逐渐累及手足腰脊，关节出现畸形，甚者口不能大张，咀嚼无能。发作时关节红肿，疼痛缓解后，关节皮色黯黑，肿胀较突出，但手足尚能勉强动作。多伴有口渴，自汗，盗汗，小便短赤，面唇色暗，饮食减少，舌尖红赤，舌根白厚等。湿偏盛者，起病缓慢，常局限指趾关节，局部灼热，红肿疼痛，发作间隔较长，虽不治疗，或间断治疗，即逾十年八年，病变仍然局限不变，或略有发展，亦多不重，对日常生活、生产劳动，一般无妨。饮食、二便正常，舌苔厚白，脉多弦缓。

上述三种类型，热偏盛者，发病之初，坚持凉血解毒，清热透络，禁用辛温走窜，耗气伤血，偶可遏止病情急剧恶化，但治愈较难。湿热俱盛者，于发病初期，及时采用清热化湿，行血活络法，如薛生白《湿热病篇》第四条方药（鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜藤、海风藤、酒炒黄连）加入赤芍、鸡血藤等，可取得较好疗效。即使病程已逾1〜2年，只要关节尚能勉强活动，未服或已停服皮质激素，上方加入清解血热、活络定痛之乳香、没药、赤芍、伸筋草等，亦可使疼痛缓解，红肿消失。湿偏盛者，乃历节之轻证，肝肾气血未至大亏，仅营气不通，卫气独行，脉络空虚，湿邪外袭脉络，内侵筋骨，而致湿郁痰凝，气滞血瘀，流滞关节，故病变局限。宜辨其气血湿痰郁滞程度，选用仙方活命饮加减，多可控制病情。凡历节疼痛，不宜食醇酒厚味。

我于1976年5月曾治一位李姓患者，男，46岁。由其家属用自行车推来就诊。患者口不能张大，言语吃力，病史由其爱人（西医大夫）代述：患“类风湿性关节炎”2年多，近半年加重。于1974年春发病，开始手脚关节、腰脊背肩，游走掣痛，在当地医院服西药无效，嘱去成都检查。先后去成都三个医院三次照X片，诊断为“风湿性关节炎”、“骨质增生”。口服“强的松”，注射中药针剂，兼饮药酒，辅以外治法，治疗4月有余，病情有增无减，指关节开始红肿变形，颈椎、胸椎，肘、髋关节相继红肿灼热，游走掣痛，并有严重功能障碍，腰不能直立，手不能握，口不能大张，咀嚼无能，仅可送进豆大软食，步履艰难，生活不能自理，浣洗、进食、赴厕均需专人护理。入夜盗汗，手足心热，咽红肿痛，口干欲饮。再到成都某医院复查，检验结果：类风湿因子阳性，血沉30mm/小时，抗“O”正常。诊断为“类风湿性关节炎”，嘱病员回当地治疗。先后在彭县中医院、某公社医院住院。经中药治疗4月，病仍如故。所服方药，不外温经散寒，活血通络，祛风除湿，补益肝肾等类。就诊时，病员情绪悲观，表情痛苦，面色灰暗，唇口青黑，全身僵硬如前所述，关节灼热，红肿疼痛，小便色深黄，舌尖红赤，苔少薄白，脉象细而略数。初诊为气滞血瘀，经络阻闭，郁而化热。拟用活血通络方药。以赤芍、地龙、桑枝、防己清热通络，桃仁、红花、姜黄、乳没祛瘀活血，反佐党参、桂枝，使血行而气不伤。连进2剂，疼痛略有加重。前方去桂枝、防己，加入玄胡索、金铃子、秦艽、黄芪、寄生、蟅虫、苏木。嘱服2剂。剂尽复诊，关节红肿热痛增剧，不能屈伸，舌赤更甚，六脉仍数。推敲再三，系辨证不确所致，将湿热侵淫脉络，深入筋骨，流注关节之历节病，误为一般寒湿阻痹，气滞血瘀，郁结化热之证。遂改用清热凉血，活血通络法，重用银花藤、桑枝、木通、伸筋草、地龙、苍耳子，加入乳没、鸡血藤、僵蚕、蝉蜕、赤芍、甘草。一剂已，晚间即觉倦卧思睡，夜半睡来，疼痛减轻，身能转侧，次晨口可张大。2剂完，蹒跚能行，再进6剂，疼痛大减，可自行洗脸，赴厕小便。但有口渴、舌赤、脉数等症，仍宗上方，去乳没、僵蚕、蝉蜕，加粉葛、连翘、花粉、石膏、丝瓜络、海风藤。服6剂，疼痛基本消失，但腕胫仍然红肿，盗汗依然，小便黄赤。仍本上方加白芍、沙参。盗汗减轻。以后一直守方，仅随症略为加减。兼见咽喉红肿疼痛，加桔梗、射干、牛蒡；手足心热，加生地、丹皮、地骨皮等；兼感冒发热，头痛鼻塞加荆芥、淡竹叶；咳嗽加杏仁、苡仁。前后服药90余剂，治疗3个多月，症状消失，行动如常，生活自理。再到成都复查，血沉10mm/小时，余无异常。嘱再服前方16余剂。后恢复工作，上班2月余，未见不适。此案病情虽已完全控制，但有两点教训：

（1）辨证不要限于历节无热证，故不可妄用辛温方药；

（2）本案属于湿热病范围，表现湿热俱盛，慎用甘温补中。曾因汗多，脉虚，两次加用黄芪，俱使病情加重。