痼疾类风关，逐邪主四法

凉血解毒法

凉血解毒适用于毒热内盛或外邪明显化热所致之热痹。症见关节红肿热痛，触痛明显，无热或身热不扬，脉细弦数，舌红苔薄。用《证治准绳》犀角散加减。处方：

内热重加丹皮12g，防己6〜9g；有瘀血者加刘寄奴10〜15g，莪术10〜15g，小活络丸4.5g冲服；痛甚加蝎蜈片4片，每日3次。

例1杨某，30岁，1984年4月9日入院。

全身关节游走性疼痛8个月，服昆明山海棠、强地松等药效不显。血检：血沉92mm/第1小时，抗“O”500单位，粘蛋白4.5mg/dl，C4136mg/dl，类风湿因子阳性，抗核因子阳性，双链DNA47.2％，两手指关节及右肘关节红肿，呈梭形指，触痛，并有热感。晨间僵硬，屈伸受限。脉濡数，舌质红苔薄黄。证属肝肾先天不足，邪浊内生，脉络被阻，化热伤筋，气滞血瘀，关节失利。治以养阴凉血为主，化瘀通络为辅。用犀角散加减。

连服4剂，诸症大减，红肿渐消，晨间已可伸屈，但指仍呈梭形。毛发枯干，面色萎黄，脉细濡，舌质淡红苔薄。上方加扶正搜邪之品，继服50剂，诸症悉除，手指屈伸自如，病愈出院。复查类风湿因子阴性，血沉22mm/第1小时，双链DNA20％，抗核抗体阴性，粘蛋白3.lmg/dl。

该患属正虚，热毒内生，灼伤营血，壅塞脉络，流注关节，此与外感风寒湿邪化热不同，若用疏散之品则伤正助热，故以水牛角代犀角同生地、丹皮、海桐皮、虎杖、白花蛇舌草、忍冬藤凉血解毒，黄芪、当归、鸡血藤益气活血，寻骨风剔邪，防己利湿引邪外出。全方具有清热解毒，凉血化瘀，消肿止痛之效。

活血化斋法

适用于瘀血阻络，痛有定处，痛如针刺，关节肿胀或指节青紫僵硬，指尖瘦削，指甲灰白或紫黑，或伸屈不利，脉迟涩或沉迟，舌质紫暗或有瘀斑，舌下静脉怒张等，用益气活血、散寒化瘀法，以补阳还五汤加减。方药：

例2祝某，女，54岁，1985年5月7日入院。

四肢小关节疼痛，伴面部四肢散在红斑10年，皮肤瘙痒。近5年来，四肢小关节肿胀且痛，手指关节呈梭形，僵硬，活动困难。手指关节X光片示：关节间隙变窄。血沉65mm/小时，类风湿因子阳性，抗“O”500单位以下，粘蛋白11.2mg/dl，双链DNA42％。曾用强地松、炎痛喜康、抗生素及中药等治疗，效果欠佳。近3周有低热，痛势较前加重，先投疏风化湿之剂，症状未见改善。诊其脉沉而涩，苔薄质淡舌质暗，辨证为气虚血瘀，久而化热，治以活血益气通络，用补阳还五汤合小活络丹加减。方用：

药进7剂，痛减热退。连服37剂，手指活动自如。复因寒热不节，又感外邪，上症又发。仍以上方加麻黄6g，散寒通络，再进21剂。痛止肿消。复查血沉25mm/第1小时，类风湿因子弱阳性，粘蛋白4.lmg/dl，双链DNA20％。临床痊愈出院。

此类病人虽是血瘀实证，但是血瘀的关键是气滞，气滞乃因气虚、阳虚运化无力而致。故选用补阳还五汤活血温阳益气，阳气旺盛则阴浊自化，脉络通利则肿痛自除。实验研究证实，活血化瘀药物能降低血液粘稠度，具有镇痛、减轻炎症反应等作用。本例属阳气虚弱而寒凝血瘀证。黄芪、桂枝、细辛、麻黄温阳益气，散寒化瘀；归尾、赤芍、鸡血藤活血化瘀；防己利湿；小活络丹通经散寒止痛。使瘀血蠲除，经脉流畅。

温经通络法

用于寒湿互结，凝阻脉络，滞留关节，久而不散，症见肢重不举，冷痛酸胀，脉濡缓，苔薄白腻，舌淡质暗，或舌下静脉紫暗。常用《金匮要略》乌头汤加减。方药：

上肢痛甚加桑枝15〜20g；下肢疼痛加牛膝9g，木瓜9g。痛甚剧烈加蝎蜈片4片。

例3樊某，男，56岁。1984年4月7日入院。

双下肢冷痛牵及腹股沟髋关节已2年。伴上肢沉重，平举抽动，双手小关节触痛明显。两下肢呈凹陷性浮肿，步履艰难，四肢关节无明显变形。查血沉40mm/小时，类风湿因子阳性，抗核抗体阳性，双链DNA41％，抗“O”625单位。舌苔薄白腻，舌下静脉紫暗，脉濡细。此乃寒凝气滞，经阻络塞之证。以温经通络为治。方用乌头汤化裁。

药进21剂，痹痛缓解，脚肿渐消。一因受凉伴咳嗽，上方加杏仁9g，豨莶草15g，继服42剂，肿痛皆除，行动如常，病愈出院，复查血沉20mm/小时，类风湿因子阴性，抗核抗体阴性，抗“O”320单位，双链DNA20％。

寒湿之邪，最易凝滞。血瘀是因气滞，气滞是由于阳虚。本例系寒湿凝滞脉络，故治用温经通络法。选用乌头汤等温经通阳之品，以散久蕴之寒湿。麻黄、桂枝、川草乌、细辛、干姜温经散寒通络；桑枝、防风、地龙搜风通络；黄芪、防己、苡仁益气利湿，是温阳益气以通脉络之法。

扶正祛邪法

适用于痹病日久，正虚邪恋，症见全身乏力，软懒酸痛，关节肿大，或小关节变形，面㿠无华，脉细无力，舌淡胖边有齿印，苔薄白等。常用《金匮要略》黄芪桂枝五物汤加减。方药：

外感者加羌活9〜12g；夹湿者加苡仁10〜30g，防己9〜12g；有瘀血者加刘寄奴15〜20g，当归15〜20g；阴虚者加生地15〜20g。

例4汤某，女，60岁，1965年2月26日入院。关节痛6年，近2年加重。全身乏力，手指僵硬，不能伸屈，两手指呈梭形，指甲灰暗，生活不能自理。服多种中西药罔效。心电图示STV₅低平，血沉4mm/小时，类风湿因子阳性，免疫复合物0.108，C4101.6mg/dl，C3118.5mg/dl，IgG2.75g/L（275mg/dl），IgA3.52g/L（352mg/dl），IgM1.1g/L（110mg/dl）。微量元素测定：Cu1.9，Zn0.7，Cu/Zn=2.14。面白无华，脉细濡，舌淡胖，边有齿印，苔薄白少津。正虚气血两伤，逐邪无力。法当扶正祛邪。方用黄芪桂枝五物汤出入。

7剂后，病症大减，上肢能较前抬高。再进41剂，生活能完全自理。复查类风湿因子弱阳性，C490mg/dl，IgG17g/L（1700mg/dl），IgA2.5g/L（250mg/dl），IgM1.7g/L（170mg/dl），均在正常范围，出院随访3个月，病情稳定。

正虚多因久病而致，正虚无力逐邪，使病邪留连不去。纯补有留滞之弊，急攻有伤正之害。只有气血双补，邪正兼顾，攻补兼施，方为合拍。参、芪、归、藤益气补血以扶正；川草乌、松节、寻骨风以搜涤蓄邪；桂姜以通络祛邪。