寒痹当遵仲景法，热痛尚需羚羊方

急性风湿性关节炎

发病骤急，肿痛剧烈，游走不定，初为一个关节，很快延及其他关节。按其症状，当属行痹之类，而有偏寒偏热之殊。其偏寒者，脉来弦紧。其偏热者，脉来滑数，兼有发烧，局部有红肿热痛。治疗之法，偏寒者，宜温通散寒，《金匮》之桂枝芍药知母汤可称有效方剂。偏热者，宜清热透邪，以自拟热痹镇痛汤投之多效。

桂枝芍药知母汤加减，能温经散寒，通阳透表，主治风湿性关节炎之偏于寒者。

此方即桂枝芍药知母汤加细辛，以忍冬藤代知母。方中麻黄、防风散风祛寒，使关节瘀阻之寒湿，随发汗而透达于外，以达到消肿之目的。临证体会四肢关节之肿痛，从汗解则道近而效速，故散风祛寒实为消肿止痛之捷径。桂枝、细辛通阳散瘀，疏通气血；附子温经散寒以镇痛，且能兴奋神经，助麻桂以发汗透邪，病情严重者，非生附子不为功（须先煎1〜2小时）。曹颖甫《金匮发微》治戴姓妇案中，此方用熟附子12g，2剂不应，二诊时改用生附子，汗乃大出，两剂肢节便能屈伸，足肿亦消。可见本方之发汗非独麻桂之力，尚赖附子以助之。但麻、桂、辛、附，过于辛热发散，故以芍药、白术、甘草敛阴健脾以和之。忍冬藤除清热解毒监制桂附之热外，且有宣通经络之力，似较知母为优。本方虽有大量辛热发汗之品，但临床实践，只有肿痛处局部出汗较多，随着病情的减轻，而汗出亦少，乃至肿消痛止，虽继服原方，却不出汗。仲景立方之奇，颇有不可思议之妙。

例1燕某，男，15岁，农民。1978年2月23日入院。

患者一年前开始，每于劳累右胁作痛，继而两下肢沉重。至6月出现不定时发烧，腿痛不肿，经某医治疗一个月无效而至县医院住院治疗，诊断为“风湿热”，“风湿性关节炎”，用强地松、保泰松治疗10天热退，出院后继续服药治疗。2周后又高烧持续不退，四肢关节肿痛，日渐加重。虽激素药始终未停，但每隔半月即出现高烧反复发作。经治无效而转入我院内科住院治疗。查体：体温39.8℃，心律齐，心率快，心尖部可闻收缩期杂音I级。两手指关节、腕关节及两下肢关节肿胀，活动受限，不能站立，手颤动不能握。血沉64mm/小时，风湿因子（＋），类风湿因子（―），心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₅ST段低平，T波倒置，患者由于长期服激素呈满月脸，舌苔白润，脉沉细而数。证属风湿性关节炎偏于寒湿者，拟桂枝芍药知母汤加减。

据述服药半小时后，全身出汗及各关节肿痛明显减轻，可以轻微活动。2剂后，腕关节肿大明显见消。按原方每日1剂，服4剂膝关节已不痛，舌质红，苔白燥，原方加石斛20g，麦冬20g，又服16剂，药后汗出减少，各关节肿痛大减，能下地轻微活动，惟蹲起时膝关节尚有痛感，手握有力。仍服原方8剂，全身关节肿痛均已消失，活动灵活，走路自如，脉转滑数，原方加清热养阴之品。

每日1剂，连服16剂，血沉23mm/小时，于4月16日痊愈出院。嘱其继服丸剂，以资巩固。丸药方：

共研细为蜜丸，每丸9g，早晚各1丸。

热痹镇痛方

热痹镇痛方能清热散风，活血通络，主治风湿性关节炎之偏于热者，即热痹。处方：

方中重用生石膏、知母、黄柏、栀子等辛凉苦寒药，以煞其火焰之势，火熄则疼痛自减。麻黄、细辛、羌独活散风透邪，开闭止痛，且风能胜湿，散风即能祛湿，湿去则肿消。虽为热痹，必然兼受风寒而发，故仍须散风祛寒之味。桑寄生、忍冬藤通络而祛凝滞；鸡血藤、赤芍、乳香活血通络。羚羊角清热镇肝熄风而走经络。黄宫绣《本草求真》中说：“历节掣痛，羚羊角能舒之。”刘河间治热痹之升麻汤亦重用羚羊、犀角。故凡急性风湿性关节炎之属于热痹者，药下肿痛即减。肿痛极剧者，此方亦可使安，效力甚捷，诚有不可思议者。

例2那某，女，7岁。1962年5月15日初诊。

据述昨天由跳绳而扭伤左踝关节，微有肿痛，至夜间发烧，今日上午除两踝关节肿痛外，双手腕关节及腰骶部亦肿痛。至某医院急诊，化验血沉32mm/小时，诊断为急性风湿性关节炎。晚七点半，肿痛更剧，其父抱来求诊。患儿呈痛苦病容，双腕关节、踝关节、腰骶部位均肿痛颇剧，活动受限，体温38.5℃，脉滑数。接诸病情，显系活动后血热沸腾之际，汗出受风所致。治宜搜风活血，清热通络，热痹镇痛汤主之。

次日复诊，据述服第一煎药后，约一小时，肿痛大减，即能入睡，半夜醒来，肿消痛止，体温正常。嘱其按原方再服二剂以巩固疗效。随访多年，未再复发。

痹证久痛方

关节疼痛，经久不愈，或时发时止，不红不热，由轻而重，逐渐变成慢性风湿性关节炎。其致病原因不一，有的属于寒湿凝聚，有的属于热灼筋急，有的属于湿痰瘀阻，其痛固定不移。寒湿凝聚者，局部有凉感，遇寒则甚，脉多弦紧。热灼筋急者，局部有热感，或红肿热痛，脉多滑数。湿痰瘀阻者，局部肿胀肿痛，麻木沉重，脉多沉缓。其有游走不定者，是兼风邪混杂其间。自拟基本方，随证加减，每收捷效。处方：

本方桑寄生、威灵仙、地龙通络止痛；蕲蛇走窜搜风，无处不到，其止痛之力迅速；鸡血藤、乳香活血通络以止痛。

寒偏胜者，加附子6g，细辛3g，麻黄3g，桂枝6g，当归10g，川芎6g，以辛热之味，散寒开闭。

热偏胜者，加生石膏30g，忍冬藤30g，知母10g，黄柏10g，羚羊角粉0.6g，用辛凉苦寒之品以清热。

湿偏胜者，加川萆薢15g，炒秫米12g，苍术10g，黄柏10g，防风10g，羌独活各10g。膝关节有积液者加木通10g，防己10g，甘草3g，以风药胜湿。

风偏胜者，加羌独活各10g，桂枝6g，穿山甲10g，蟅虫3g。风胜加虫类药活血，血行风自灭也。

上肢痛加桂枝6g，肩关节痛加片姜黄10g。下肢痛加牛膝10g，青风藤、海风藤各12g，松节20g，或加川乌、草乌各5g。腰痛加杜仲炭12g，续断12g，狗脊12g，或加云苓12g，川萆薢12g。

例3于某，女，50岁，农民，1977年6月13日初诊。

患风湿性关节炎已4年，时轻时重，今年病情加重，两腕关节肿痛僵直，活动受限，血沉46mm/小时，脉弦滑。因家住外县，要求带丸药常服。处方：

共研细为蜜丸，每丸9g，早晚各1丸。

1978年3月21日复诊：据述前方已服2料，病情逐渐好转，现已肿消痛止，活动自如，但尚不如未病之前，脉仍弦滑，原方加桂枝30g。嘱其再服2料以资巩固。

例4刘某，女，40岁，北京某局干部。

患者因两膝关节肿痛日久，1974年来津就诊。检查：两膝关节肿大，积液颇多。湿流关节而成着痹，治以化湿通络。处方：

连服10余剂，积液消失。回京后，亲友中有患膝关节积液者，服之亦效。

类风湿性关节炎，临床所见女性为多，且多为慢性。此病除有典型类风湿症状外，必须以类风湿凝集试验阳性为确诊依据。此病有属寒者，有属热者，有属气血亏损者。致病虽有内因，然多由外感风寒湿邪而为痹，故治疗常用桂枝芍药知母汤加减变通。

例5王某，女，53岁，某医院职工。

患者两手指关节疼痛，屈伸不利已4个月。两手中指、无名指关节肿大，近日两膝关节积液疼痛。血沉38mm/小时，类风湿因子阳性，脉沉滑。证属偏于寒湿之痹。治宜温寒祛湿。处方：

共服15剂，手指关节肿痛已愈，两膝关节积液消失。