臌胀虚实，辨治纲要

刘老认为，治疗本病不能只图消除腹水与肿胀而概用峻利之药，这样做虽可暂时减轻痛苦，但时间一长，往往利尿无效，病人臌胀反而会加重，甚至导致死亡。因此，刘老于临床治疗此病，首先仔细辨出其虚实寒热之情，热者清之，虚者补之，实者泻之。

虚证

刘老认为，肝硬化腹水呈现虚证者，以虚寒者为多，其病变的中心主要在脾，这是因为肝病日久，有乘克脾土之转归，《金匮要略》因此而总结出“见肝之病，知肝传脾”的规律。又因水湿为阴邪，裹积于体内，最易戕伐脾阳（气）。脾虚日久，还易累及于肾，形成脾肾双亏的病理结果。脾居中焦，司升降之职，具坤顺之德而行乾健之功，脾阳（气）虚，中土不运，则会导致三焦不通，决渎失职，进一步障碍水液之运行。此时病人小便不利，腹满而胀，严重的病人可致寝食俱废。问其大便，则多称下利，或溏薄，或不能成形，一日在2次以上。其人面色多见黧黑，舌苔白滑，脉来沉迟，按之无力。而辨证的关键则在于病人大便稀溏。便溏与腹部胀满同见，反映出脾家虚寒的特点，《伤寒论》273条讲得明白：“太阴之为病，腹满……自利益甚。”肝硬化腹水出现脾家虚寒证，此为肝病传脾，脾阳虚衰，不能运化水湿的结果。故治疗之法，“当先实脾”，临床以温补脾气，运化寒湿为主，至于利尿、理气、活络等法，或暂缓用之，或佐以行之。总之，要抓住主证，解决肝硬化腹水虚寒证的主要矛盾。对此，刘老分为以下几点治之。

一、和胆温脾法

肝硬化腹水有相当一部分是由病毒性肝炎等慢性肝胆疾患转化而来，在这些慢性肝胆病疾患中，由于长期服用苦寒清利肝胆之药，往往造成脾气虚寒的情况，加之肝硬化腹水之时，水湿之邪充斥，损伤中阳，所以出现脾寒之证，在所难免。此时脾寒虽存，然肝胆余热犹未尽。胆热脾寒，气化不利，津凝不滋，临床可见腹胀而两胁痞坚，大便溏泄，小便不利，口渴心烦，或胁痛控背，手指发麻，舌红苔白，脉弦而缓。刘老治以《伤寒论》柴胡桂枝干姜汤以和解少阳，温脾家之寒湿。药用：

方中柴、芩同用，以和解少阳之邪，清肝胆之余热；牡蛎与花粉同用，软坚散结，逐饮止渴；桂、姜、草同用，振奋中阳，温化寒饮。凡肝胆疾患，表现为胆热脾寒，寒饮内盛而见腹胀两胁坚满、便溏、口干者，用之往往奏效。因本证寒象已生，所以黄芩的剂量宜小，一般不超过4g，干姜的剂量宜大，一般在12g以上。小便短少，加茯苓；体虚乏力，加党参；体疲殊甚者则用红参；胁痛痞坚者，可与金铃子散同用。

二、温中健脾法

肝硬化腹水，如果见腹胀居中，大便泄泻加重，一日2〜4次（自利益甚），且泻后腹胀不减，时或腹痛者，为太阴脾气虚寒至甚。肝病及脾，木贼戕土，中阳虚衰，脾寒不运，则寒湿不化，升降不利，于是“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生膑胀”（《素问·阴阳应象大论》）。而且小便短少，不欲饮食，舌淡苔白，脉来沉迟无力。对此，刘老常以理中汤治之。药用：

方中干姜辛热暖脾胃而祛里寒，再用红参大补元气，助运化而正升降，且能鼓阳利水，两味为治肝硬化腹水虚寒证之要药。白术健脾祛湿，炙甘草益气和中。本方以辛热而温中寒，以甘温而益中虚，中焦阳立则清升浊降，脾健自运，而臌胀渐消。里寒盛者，可在服用汤药半小时后，啜热粥一大碗，并裹被保温。本方服至腹中热时，其效立至，尿少加茯苓、桂枝；腹胀、泄甚加附子、肉蔻；巩膜黄染者，加茵陈。值得注意的是，肝硬化腹水见此证者，当仔细辨证，并时时以救脾阳为先务，谨防脾阳衰败，后天之本亡绝，以确保病人无性命之虞。

三、补益中气法

肝硬化腹水出现脾虚，除脾阳虚寒外，另一个常见的证候是脾气虚弱，清阳下陷。脾为阴中之至阴，非阴中之阳不升。肝（胆）气升发，脾气相随，脾气升清，则浊自得降。今肝病其气不升，病久影响到脾，使脾气虚而下陷，清浊逆乱。病人除见有腹胀、大便溏泄外，还伴有饮食少思、体疲乏力、头目眩晕、小腹胀坠、脉大而软等症。病及于此，其主要矛盾是脾虚气陷，因此，补益中气则为治疗之首务，用补中益气汤。药用：

方中除用参、芪、草、术、橘大补脾胃之元气，和胃以化浊外，另用升麻、柴胡升举清阳并升发肝气。故本方用于肝病所致脾虚气陷颇为相宜，待中气立则肝气达，脾气升而胃气降。若其人小便不利，可加茯苓30g，猪苓20g，桂枝10g；如果大便下利为甚，可加干姜12g，煨肉蔻10g。此方以补为泻，以升为降，可连续服用，虽服至30〜40剂亦不为多，见效虽缓，但若坚持服用，大多能治病留人，而获起死回生之神验。

四、实脾利湿法

脾阳不足，日久累及肾阳，脾肾阳虚，则水湿不化。病人可见腹胀尿少，大便下利，或下肢浮肿，按之如泥，四肢清冷，畏寒喜暖，或兼见腹中疼痛，舌苔厚腻，脉象沉迟。治疗以温补脾肾阳气为主，兼利水湿之邪，刘老常以实脾饮为基本方加减。药用：

本方在温补脾肾化湿利水的基础上，加用理气导滞之品，使气行则湿自化。临证时刘老还常于方中加入红参10g，黄芪30g，以补脾肺之气。巩膜见黄染者，加茵陈30g。本方虽能脾肾双补，然以温补脾土之功偏胜，脾阳一振，其气自实，则水湿或得运，或分利，故是方以“实脾”名之。

五、温肾利水法

用于肝硬化腹水的肾阳虚弱，水气内停证。症见小腹胀为明显，小便不利或点滴难出，两腿肿胀沉重，甚则阴囊亦肿。或见头晕心悸，背寒而痛，脉来沉象。此为肝病及肾，因“肾主水”，“为胃之关”，故少阴阳虚，气化无权，失于主水之功，则下焦水寒之邪不得外排，或上或下，或表或里，泛滥为肿。治疗之法，一要温补肾阳，二须利其水邪，用真武汤方。药用：

方中附子辛热下温肾阳，使水有所主，白术燥湿健脾，使水有所制；生姜宣散，佐附子以助阳，是主水之中而又有散寒之意；茯苓淡渗，佐白术以健脾，是制水之中而又有利水外出之功。妙义在于芍药，一举数用：一可敛阴和营，二可制附子之刚燥，三可利尿去水，《本草经》云：芍药能“利小便”而有行阴利水之功。本方亦可酌加黄芪30g，红参10g。并先煎附子40分钟，然后与诸药合煎3次，分3次服之，对驱寒利水消胀而大有功效。

六、温阳通气法

临床观察，有部分肝硬化腹水病人在小便不利，大便溏软的同时，表现为“心下”部位痞满坚硬，脉来沉弦小紧。刘老认为，此为脾肾阳虚，水气泛滥，上乘阳位，阻碍气机运行所致，治当以温阳散寒，通利气机为法，选用《金匮要略》桂枝去芍药加麻辛附子汤。药用：

《金匮要略·水气病脉证并治》篇说：“气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”所谓“气分”病，巢元方认为是“由水饮搏于气，结聚所成。”陈修园则潜心临证，颇有所悟道：此证“略露出其臌胀机倪，令人寻绎其旨于言外。”根据刘老治腹水之经验，凡是大便溏泄，若脉弦或脉沉，腹满以“心下”为界者，则用本方温化在上之水寒邪气，每用必验。本方虽有通利气机之功，但并无直接攻气之药，而是通过桂枝去芍药汤振奋卫阳，麻辛附子汤温发里阳，两者相伍，通彻表里之阳气，使阳气行则气自通。故本方既能温通水气，又不致于耗散正气，用于阳虚水气上乘，障碍气机运行之证，正为适宜。

虚中夹实证

肝硬化腹水虚寒证，由于阳气虚衰，不能温化水湿，使水邪充盛于内；或在水湿充盛之时，不注意温补阳气，惟用攻逐峻利之品，杀伤正气，均可致虚中夹实证。此时治疗颇为棘手，实邪内存，补之无效；正气内虚，则攻之不支。吴谦曾感悟道：“肿胀之病属虚寒者，自宜投诸温补之药，用之而俱无效验者，虚中必有实邪也。欲投诸攻下之药，而又难堪，然不攻之终无法也，须行九补一攻之法，而又难堪，然不攻之终无法也，须行九补一攻之法。是用补养之药九日，俟其有可攻之机，而一日用泻下之药攻之。然攻药亦须初起少少与之，不胜病，渐加之，必审其药与元气相当，逐邪而不伤正，始为法也。其后或补七日、攻一日，补五日、攻一日，补三日、攻一日，缓缓求之，以愈为度”（《医宗金鉴·卷四十一》）。刘老于临床，颇能体会吴氏用心之苦，因而勤求博采，精益求精，自制一方，名“白玉消胀汤”，专用肿胀大证投补药无效而又不能峻攻之时。药用：

本方通气行水，活血助疏，上利肺气以行治节，中厚脾土以运水湿，下开水府而畅三焦，虽亦有逐邪之力，然无伤正损人之弊，于施补药以后而肿胀不减者用之，每获良效。

实证

肝硬化腹水见实证者，刘老认为多是由于湿热积滞，肝胆疏泄不利，水气结聚于内所致。症见腹胀而按之疼痛，大便不通，小便短赤不利。其人神色不衰，舌苔厚腻，脉来沉实任按。此时可考虑攻水消胀，刘老常用桂枝汤减去甘草合消水丹法。药用：

上药共研细末，装入胶囊中，每粒重0.4g，每次服4粒。晨起空腹用桂枝10g，白芍10g，生姜10g，肥大枣20枚，煎汤送服。

消水丹为近代医人方，辛香温开，利气导滞，攻逐三焦之水邪。然利之过猛，恐劫伐脾肾元气，故又合桂枝汤，用桂枝护其阳，芍药护其阴，生姜健胃以防呕吐，大枣以监甘遂之峻驱，又能预防脾气、胃液之创伤，具有“十枣汤”之义。去甘草者，以甘草与甘遂相反之故也。本方祛邪而不伤正，保存了正气，以确保治疗立于不败之地。

胁痛三年，腹臌胀而满三月，经检查诊为“肝硬化腹水”，屡用利水诸法不效。就诊时见：腹大如鼓，短气撑急，肠鸣辘辘，肢冷便溏，小便短少。舌质淡，苔薄白，脉沉细。诊为阳虚气滞，血瘀水停。疏方：

服药30剂，腹水消退，诸症随之而减，后以疏肝健脾之法，做丸善后。

臌胀形成的基本病机：肝、脾、肾三脏功能失调，导致气滞、血瘀、水裹积于腹内而成。早在《内经》就已论述了本病的证候及治疗方药，《素问·腹中论》说：“有病心腹满，旦食则不能暮食，……名为臌胀。……治之以鸡矢醴，一剂知，二剂已。”臌胀是以心腹大满为主要临床表现，其治疗方法繁多，本案所用方药为张仲景“桂枝去芍药加麻辛附子汤”加味。腹胀而两胁痞坚的，则用柴胡桂枝干姜汤，其效为捷；腹胀居中而且下利益甚的，用理中汤，服至腹中热时，则胀立消；若小腹胀甚，尿少而欲出不能，则用真武汤，附子可制大其服，则尿出胀消。此上、中、下消胀之法为刘老治肝硬化腹水独到之经验。

患肝硬化腹水，腹胀如瓮，大便秘结不畅，小便点滴不利。中西医屡治无效，痛苦万分，自谓必死无效。切其脉沉弦有力，舌苔白腻而润。观其人神完气足，病虽重体力未衰。刘老辨为肝硬化腹水之实证。邪气有余，正气不衰。治当祛邪以匡正。如果迟迟坐视不救，挽留水毒而不敢攻下之，医之所误也。处以桂枝汤减甘草合消水丹方：

上药共研细末，装入胶囊中，每粒重0.4g，每次服4粒，晨起空腹用桂枝10g，芍药10g，生姜10g，肥大枣20枚煎汤送服。

服药后，患者感觉胃肠翻腾，腹痛欲吐，心中懊憹不宁，未几则大便开始泻下，至两三次之时，小便亦随之增加，此时腹胀减轻，如释重负，随后能睡卧休息。

时隔两日，切脉验舌，知其腹水犹未尽，照方进一剂，大便作泻三次，比上次药更为畅快，腹围减少，肚胀乃安。此时患者惟觉疲乏无力，食后腹中不适，切其脉沉弦而软，舌苔白腻变薄。改用补中益气汤加砂仁、木香补脾醒胃，或五补一攻，或七补一攻，小心谨慎治疗，终于化险为夷，死里逃生。

“肝硬化腹水”是一个临床大证，若图为消除腹水与肿胀，概用峻药利尿，虽可暂时减轻痛苦，但时间一长，则利尿无效，水无从出，病人臌胀反而会加重，甚至导致死亡。刘老治此病，不急于利水消胀，而是辨清寒热虚实然后为之。本案肝硬化腹水出现小便黄赤而短，大便秘结不通，腹胀而按之疼痛，神色不衰，脉来沉实任按，舌苔厚腻，乃是湿热积滞，肝不疏泄，脾肾不衰的反映，此时可以考虑攻水消胀的问题，用桂枝汤去甘草合消水丹。