补脾以开塞，逐水兼化瘀

顾师认为，肝硬化延至晚期，引起不同程度的腹水，郁结于内，臌形于外，外似有余，内实不足，病机乃肝脾肾三脏俱病，肝病则疏泄失职，脾病则运机呆滞，肾病则开合不利，以致三焦决渎无权，水液内聚为臌。《内经》所谓“至虚有盛候”，水是病之标，虚乃病之本，又多兼气滞血瘀。

顾师治本病，遵照“足太阴虚则臌胀”之论为辨病依据，认为肝硬化腹水的形成，根深势笃，难求速效。顾师通过长期实践，奉朱丹溪治臌胀“必用大剂参术”为圭臬。因为肝病至腹水，已是失代偿的晚期，元气不支，邪水猖獗，虚难任补，实不堪攻。而欲匡正逐邪，扭转乾坤，计维补脾运中，此不仅能制水消臌，亦即所以荣木疏肝。顾师侧重使用补脾开塞之法，参合补肾养肝，培根固本，佐之化瘀以消癥，逐水以除菀。注意补而不滞，利而不伐，相辅相行，每获良效。

顾师体会，治肝硬化腹水，着眼脾虚不能升清泄浊，抓住中土黄婆这一关键。因此他的立方以健脾益气为君，和肝活血为臣，理气消胀为佐，逐水导滞为使，再视具体的脏气偏颇、邪结性质而化裁出入。基于这一认识，他研订消蛊饮为治臌主方：

喻嘉言氏谓：“胀病亦不外水裹、气结、血瘀”，三者交滞，难以凿分，但应辨明主次，方能切实用药。

大凡初起以脾虚气滞为多，按压腹部，随按随起，如按气囊，面色萎黄，纳谷难化，溲少便溏，舌质淡白、苔腻，脉弦缓，丹溪所谓：“脾虚之甚”之候。当敦崇土德，以制泛滥，佐之化滞制水，用消蛊饮原方，胀甚加蟾砂散9〜12g，满甚加中满分消丸12g。

肝病久延，由气入血，证见肝郁络瘀证候，腹上青筋暴露，面、颈、胸部出现红缕赤痕，腹坚满，按之不陷而硬，面色黯黑，口唇紫褐，大便常见黑色，舌质紫黯或有瘀斑，脉多细涩，叶天士所谓“络瘀则胀”之候也。治当健脾和肝以扶其正，活血化瘀以通其络，方用消蛊饮加马鞭草30g，刘寄奴12g，地鳖虫12g，五灵脂12g等，或大黄蟅虫丸12g。

病势深重，腹大坚满，按之如囊裹水，此为肾虚水泛之候，肾阳虚者多见面㿠怯寒，肢冷浮肿，腹胀入暮为甚，舌质淡胖有齿痕，脉沉迟无力，当煦真火以行气化，治用消蛊饮加济生肾气丸30g，水湿弥漫者可酌加椒目、防己、二丑、商陆等品；肾阴虚者多见形瘦面黧、唇紫口燥，掌热齿衄，舌质红绛少津，脉来细数，当补其真水，逐其邪水，消蛊饮加六味地黄丸、滋肾通关丸各30g，齿衄甚加水牛角、茜根炭等。

顾师用药经验，商陆与木通同用，利水有殊功；人参与五灵脂同用，消瘀有卓效。但均不宜多投久用，应衰其大半而止。若加花蕊石、参三七于化瘀剂中，既能消瘀又能防止内脏出血；凡瘀凝成积者（脾肿大），用之更验；软坚选加鳖甲、牡蛎、海藻、石见穿等，对改善肝脾质地有效。

肝郁脾虚，敦崇土德，养肝消瘀肝病既久，必传脾胃，肝郁失于疏泄，脾虚不能制水，脘腹臌大，纳谷难化，溲少便溏。舌体胖、质淡红，苔腻，脉弦缓。丹溪所谓：“单腹臌乃脾虚之甚”，当宗“塞因塞用”之旨，敦崇土德，以制泛滥，养肝消瘀，以助疏泄，佐之化滞利水。方用：

肝肾阴虚，补真水而逐邪水肝为刚脏，赖肾阴以涵育，肝病久延，阴耗失柔致硬，穷必汲竭肾精，关门不利，聚水而从其类。腹部臌大，下肢浮肿，面黧色悴，腰酸溲短。舌红苔少或光剥，脉细弦尺弱。真水将涸，邪水旺盛，犹如一国遭受涝旱双灾。拟补其真水，逐其邪水，佐以健脾固堤，以防洪泛。药用：

三阴交亏，三脏同治，刚柔互济肝病积年不已，传脾及肾，面㿠神疲，形寒怯冷，腹胀便溏，腰酸溲少，舌胖淡边有齿痕、苔滑白，脉沉迟无力。由于脾阳不振而水湿逗留，肾阳不足而气不化水，肝血久虚而疏泄不及。治当三脏同治，刚柔互济，煦火以行气化，暖土以资卑监，养肝之体，疏肝之络，以补助通，其胀自消。方用：

随证加减：行水选加商陆、木通、防己、椒目等，商陆与木通同用，利水有殊功。逐水选加腹水草、葶苈子、黑白丑、舟车丸等，但不宜多用，虽能取快一时，终属愈出勉强，耗气夺液，易致反复。理气选加木香、莪术、乌药、沉香等，气行则水亦行。化瘀选加三棱、地鳖虫、马鞭草、刘寄奴、泽兰、五灵脂等，张石顽谓：“人参与灵脂同用，最能浚血，为血臌之的方也。”临证体会，端为良法。若加花蕊石、参三七于化瘀方中，既能消瘀又能防止内脏出血，凡瘀凝成积者，用之更验。软坚选加鳖甲、牡蛎、海藻、石见穿等。

例1钱某，男，54岁，农民，启东县王鲍乡人。1984年5月6日初诊。

腹部臌大2个月。B超示：肝硬化，肝肋下2.5cm，脾肿大，肋下3cm，腹围105cm。施以针药，腹臌有增无减，近来小便不利，腹部青筋毕露，状如抱瓮。舌质淡黯、苔薄腻少津，脉沉细弦。肝病既久，脾胃必虚，虚处留邪，其病则实。叶天士谓：“气分不效，宜治血络，所谓络瘀则胀。”《金匮》有云：“血不利者为水。”治以健脾疏肝，化瘀行水，佐之理气。处方：

上方加减，连服30剂，腹臌递消，胃纳日增。前哲谓：“只要精神复得一分，便减一分病象。”遂授自定十补汤（十全大补汤去肉桂、川芎，加山药、山萸）以益其虚，佐之消瘀化积，以芟其根，长服善后，越年随访，旧恙未萌。

例2季某，男，60岁，退休工人。1987年9月4日初诊。

5年前腹水，今年三春又发，迄今未退。B超示：肝硬化腹水，腹围94.5cm。肝功能检查：谷丙转氨酶62u，麝浊度18u，锌浊度16u，γ球蛋白0.34。腰酸耳鸣，面黧口渴，小溲短少，腹部臌大，下肢浮肿。脉来沉细带数，舌红苔剥少津。此系真阴将涸，而邪水泛溢，乃不足中之有余，拟滋养肝肾以复其虚，疏邪行水以祛其邪，佐之崇土固堤，以防洪泛。处方：

上药连服17剂，腹宽胀消，渴减溲利。B超示：腹水已消。继守八珍、六味等方调养，并嘱善自摄生，以防复发。

例3顾某，男，52岁，农民。1986年10月14日初诊。

肝病起于10年前，肝功能反复异常，近2月突然腹部臌大，腰酸肢肿。超声波检查示：腹水液平1格，侧卧2格，肝波前段密集高波。肝功能检査异常，白/球蛋白倒置。腹围108cm，面㿠神疲，纳逊便溏。舌淡红体胖、苔滑白，脉沉细而迟。肝病久延，精血暗耗，肝体失柔致硬，初则脾土受克，水湿逗留，久则命火亦衰，水泛无制。拟三阴同治，益精血，煦真火，暖脾土，以补开塞，而消其臌。处方：

服药15剂，臌胀显减，腹围缩为74cm，仍以前方损益。又服15剂，B超复查未见腹水，但形体虚羸，改拟补肝汤、香砂六君汤、济生肾气丸三方合剂为基础，因肝硬脾肿，酌加三棱、莪术补中寓攻，以鹿角胶、鳖甲胶、冰糖等熬收膏滋，调补百日。翌春检查肝功及蛋白电泳正常，形健神旺，诸恙告瘥。

肝硬化腹水，证因多端，机理复杂，然探本求源，虚为其本，水乃其标。顾师在临床每按自订三型调治，执简驭繁，屡收良效。

如例1系肝郁脾虚型，肝横脾馁，气虚夹瘀，治以补脾益气为主，佐之养肝化瘀行水；例2为肝肾阴虚型，乙癸双涸，而水湿泛滥，治用六味地黄丸扩充，柔肝滋肾以济真水，崇土泄浊以制邪水；例3属三阴交亏型，三阴俱损，阴阳两虚，取法补肝、理中、补肾合方，三阴同治，以补开塞。着眼于补而不废于攻，俾真元有振复之机，邪水得疏逐之路，而收潜移默化之功。

另外，对本病的愈后调养，顾师更注重扶正御邪，以杜复发。如例1用大补精气血以收功，例2着重滋肾育阴以固本，例3峻补三阴以复元。

顾师治臌，喜重用参术。党参性味甘平，健脾益气，向为首选。张山雷认为：本品“补脾养胃，润肺生津，健脾运而不燥，滋胃阴而不滞，润肺而不犯寒凉，养血而不偏滋腻，鼓舞清阳，振动中气，耐无刚燥之弊。”顾师尤喜使用大剂量白术，白术不惟以健脾称雄，且《唐本草》谓“利小便”，张石顽称“散腰脐间血”，《本草正义》更赞其“最富脂膏，故虽苦温能燥，而亦滋津液，……万无伤阴之虑。”由此可见，白术有利水散血之长，无刚燥劫阴之弊，水臌属脾虚者固宜，肝肾阴虚者亦可用之，大剂投用，斡旋中州而策四运，以补药之体，奏攻药之用，故顾师用白术，轻则30g，重则60g，并于临证验舌以择其炮制：舌淡苔薄边有齿痕者为脾虚，用土炒白术以健脾助运；舌红苔少或剥者为阴虚，宜蜜炙白术以滋润生津。白术配地骷髅，一补一消，此乃《绛囊撮要方》之水臌方，临证收效甚捷。

现代医学认为肝硬化腹水的形成，以血浆白蛋白降低和门脉压力增高为主要环节。顾师用大剂参术结合滋补肝肾以治其本，提高血浆白蛋白，佐之和营通络消导利水以治其标，改善门静脉压力。参术合用还可明显提高细胞和体液免疫功能。由此可见，顾师重用参术以治肝硬化腹水，是针对病证的形成机制和方药药理作用，兼顾辨证和辨病，故于临床克奏回春之绩。

（汤叔梁等 整理）