肝病达药推白术，任以为君酌生熟

肝病之虚在中焦，而肝病之实亦在中焦。初则湿热交蒸，继则寒热错杂，后则虚中夹实，升降出入之机逆乱而弥漫三焦，乃其病机也。

初治当以祛邪为主，邪去则正自安。故栀、柏、茵陈、板蓝根、垂盆草皆可选用施投。然亦勿忘中虚而扶土，此亦仲景知肝传脾之要妙也。《金匮》之言，《伤寒》之法，皆是准绳，有法可依。亦须按《内经》之嘱，攻邪毋尽，穷寇莫追，十攻其七，过则伤正，不易复元，不可不知。

中治务须权衡虚实寒热，缓急轻重。分邪气之多寡，辨正气之盛衰，所谓知己知彼，百战不殆。或从扶正着手，则黄芪、白术能增强机体的抗病能力，虽药不攻邪而正气自能驱之。或从祛邪立法，则鸡骨草、垂盆草治病毒而有神功。或从宣化三焦，则湿热之邪渐退而药不灭毒毒自灭，药当缓缓图之，不可急切求功，故配丸剂，缓散消之。有关资料也证明，治血化瘀药物多可改善微循环，促进增生组织的软化、吸收，调整机体的代谢失调，从而达到“畅通经脉”与“消散瘀积”之目的。

不扶正正自复。此亦温病家之心得也，非病毒学说所能理解。故贵在“透、泄”二字，裨邪有出路也。

晚期务须顾正，以久病必虚，穷必及肾也。且邪留日久，渗于脉络，叶天士所谓“久病入络”。故吴又可创用三甲散，王清任善用化瘀法。总之，治肝以三法为要：一曰扶正培本法，正复邪自达；二曰祛瘀通络法，络通邪难留；三曰清热解毒法，热清毒自解。知常还须达变，惟在活用耳。兹就其重用白术治疗慢性肝病的独特经验总结如下。

临证根据肝病的生理、病理特点和历代医家的经验，本着《金匮》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的旨意，在辨证的基础上，以白术为主药，大剂60〜100g，中剂30〜60g，小剂15〜30g，炮制分生用、焦用两种，对治疗肝病改善肝功能和消退腹水等有显著功效。又根据《本草正义》白术“富有膏脂，故苦温能燥，亦能滋润津液，……万无伤阴之虞”，和王好古“利腰脐间血，通调水道”的记载，认为白术有益气健脾，通利水道，活血化瘀的功用。又参阅现代对白术的药理研究资料，认为白术能升高白蛋白和纠正白球蛋白比例，有抗凝血和明显而又持久的利尿作用，能促进电解质特别是钠的排泄，以及抗肝癌等功用。经过长期临床观察，证实重用白术确有上述疗效。

诊治肝病的辨证应以验舌为主，参合脉症而立法处方。

临证将肝硬化腹水归纳为肝脾型、肝脾肾型、肝肾型三类；迁慢性肝炎归纳为肝郁脾湿、肝邪耗正、肝阴亏损三型。多重用白术为主药。

肝硬化腹水，白术用中剂30〜60g。

1.实脾补肝，化滞利水法：焦白术、炒党参、茯苓、当归、炒赤白芍、石见穿、地蛄蝼、大温中丸、大腹皮、泽泻、木香、陈葫芦、虫笋。有健脾补肝，化滞利水和行气活血的功效。适应于肝硬化，肝病传脾，脾虚不能制水，以致脘腹膨大，纳谷难化，小溲不利，脉濡或弦，舌质淡胖苔腻的肝脾型患者。

2.健脾补肝，益肾利水法：焦白术、炒党参、茯苓、当归、炒赤白芍、炙鳖甲、生牡蛎、酥龟板、大腹皮、木香、小温中丸、泽泻、虫笋、陈葫芦、地蛄蝼。有培土制水，补益肝肾的功能。适应于肝病传脾及肾，脾不制水，肾关不利，以致腹膨如釜，下肢浮肿，小溲短少，脉沉细而弦，舌淡红苔薄的肝脾肾型患者。

3.滋肾养肝，崇土防涝法：生白术、炒党参、当归、炒赤白芍、生地、山药、山萸肉、泽泻、茯苓、川怀牛膝、车前子草、陈葫芦、虫笋、滋肾通关丸、地蛄蝼。本方有补肝肾，益脾胃，滋真水，逐邪水的功效。适应于肝病久延及肾，肝肾阴虚，真水将涸，邪水旺盛，关门不利，腹大肢肿，脉细弦数，舌光红少津或如镜面的肝肾型患者。

随证加减：三型之中兼见气滞加木香、枳壳、槟榔等；血瘀加大黄、桃仁、地鳖虫、五灵脂等；邪水旺盛加甘遂、椒目、黑白丑等去菀陈莝以治标。

上述分型以验舌等为主要依据：舌苔腻者为湿，湿属脾土，故列之为肝脾型；舌质红苔薄或薄白，为脾虚不能制水，肾虚关门不利，故列之为肝脾肾型；舌红少津苔剥或如镜面，是真阴亏损，邪水旺盛，故列之为肝肾型。舌质紫暗为兼瘀，苔黄为兼热，舌胖为水盛。兼症颇杂，难以尽述。对此分型，又当脉症合参。

例1柳某，男，50岁，门诊号94844，1980年6月5日初诊。

1972年起患肝病，肝功能反复异常。近日肝功能检査：谷丙转氨酶59u，麝香草酚浊度8u，硫酸锌浊度16u，γ球蛋白0.33（33.5％），腹围83.5cm。超声波检查：腹水液平1格，侧卧2格，肝波前段密集高波，见肝前液平2格。自觉腹胀，夜晚尤甚，右胁痛，纳谷难化，大便溏，小便短。舌红苔少，脉弦细。此为肝脾肾三阴亏损，脾虚不能制水，肾虚关门不利。法当三阴同治，攻补兼施：

经四次复诊，以上方增损共服药22剂。腹围减至72cm，超声波检查未见移动性液平。纳佳，二便正常，舌质红有薄苔，精神渐振，后以调补肝胃之阴而善后。

例2董某，男，65岁，门诊号088382，1979年11月26日初诊。

1975年6月起患肝病，肝功能反复异常。近来肝功能检查：硫酸锌浊度20u，麝香草酚浊度29u，脑磷酯胆固醇絮状试验++++，γ球蛋白0.34（34％）。某医院诊断为肝硬化。自诉肝区痛，脘胀，舌质暗苔腻，脉细弦。湿瘀凝阻肝脏，久病气血两亏。当保肝化瘀，佐以祛湿：

守法增损复诊7次，共服药84剂。截至1980年5月22日止，两个月内先后复查肝功能3次均正常。肝无痛楚，纳谷馨香，舌质略暗苔薄，脉小弦。后以自制补肝糖浆而善后。

临床实践，重用白术，取效甚捷。因白术具有健脾、利水、消肿之功。近代药理研究，证实白术具有增加白蛋白，纠正白蛋白与球蛋白比例，并有显著持久的利尿作用，又能促进钠的排出。纵观白术的药理作用，符合现代医学对肝硬化腹水的治疗原则，两者不谋而合。由此可见，白术补中寓利，堪为治疗肝硬化腹水的要药。对白术的用量要重，轻证要用30g以上，重证需用60g左右。白术炮制，应根据不同病情，随证选用，如舌苔粘腻者，为湿盛型，白术宜炙用。舌红苔少者，为阴虚型，白术宜生用。舌淡苔薄边有齿痕者，为脾虚型，白术宜炒用。

对本病的疗法，必须三阴同治，重用参、术以健脾，归、芍、枸杞、首乌以养肝，地黄丸、仙灵脾、苁蓉以补肾，结合临床，随证加减。

迁慢性肝炎，白术用小剂15〜30g。

1.肝邪耗正用八珍汤合逍遥散加减：焦白术、炒党参、茯苓、当归、川芎、炒白芍、熟地、柴胡、丹参、清炙甘草。有补中益气，养血疏肝的功效。适应于头晕眼花，身倦乏力，面色㿠白，右胁隐痛，脉弦软或弦细，舌淡红苔薄等症。

2.肝郁脾湿用柴芍六君子汤加减：焦白术、焦苍术、柴胡、炒白芍、炒党参、茯苓、法半夏、陈皮、砂仁、丹参、生甘草。有疏肝达郁、健脾燥湿的功效。适应于右胁胀痛，纳谷不香，食后腹胀，四肢乏力，舌淡红苔腻，脉弦濡等症。

3.肝阴亏损用一贯煎加减：生白术、人参叶、当归、生地、麦冬、北沙参、炒白芍、石斛、枸杞子、川楝子、炙鳖甲、丹参、鸡血藤、五味子、炙甘草。有补脾柔肝的功效。适应于头晕目干，右胁痛，口干，脉弦细无力，舌红苔少等症。

以上三型用药，临床时可随症加减（具体用药从略）。

例3孙某，女，33岁，门诊号094964，1980年5月6日初诊。

肝病4年余，肝功能长期异常。近来肝功能检查：谷丙转氨酶64u，麝香草酚浊度720u，硫酸锌浊度22u。肝区无痛楚，纳谷欠佳，舌质暗红苔薄，脉细弦。为气阴两亏，邪毒内蕴，法当补脾柔肝，佐以解毒：

用此方加减四次复诊，服药58剂，同年7月17日五诊时，检查肝功能全部正常，无不适。后以自制柔肝糖浆善后。

迁慢性肝炎、肝硬化在辨证基础上，还可根据肝功能异常情况结合辨病用药：麝香草酚浊度异常，加当归，倍用炒白芍；脑磷酯胆固醇絮状试验异常，倍用白术，加黄精；硫酸锌浊度异常，倍用白术，加黄芪；白球蛋白比例异常，倍用白术，加红枣、枸杞子、黄精、蚕蛹等；血清胆红素异常，加姜黄、郁金、茵陈、金钱草；谷丙转氨酶异常，加龙胆泻肝丸、大青叶、田基黄、秦皮、垂盆草、野菊花；丙球蛋白异常，加牡蛎、鳖甲、炮山甲、蚕蛹、地鳖虫等。

肝功能同时有几项异常者，分别标本缓急，舍“病”从“证”，或舍“证”从“病”，全面分析，按上法配合施治；如法治疗后，肝功能仍然异常者，则当重用白术。

另对肝痛的辨证治疗经验是：肝区胀痛为气郁，用逍遥散加青皮、姜黄、香附以疏之，重者加莪术；肝区刺痛为络瘀，逍遥散加桃仁、红花、失笑散、降香、红藤以活血，重者加三棱或炮山甲以破之，肝区隐痛为气血不调，逍遥散加红花、丹参、香附、元胡以和之；肝区压痛为实，逍遥散加酒炒大黄、桃仁，痛剧用大柴胡汤加金钱草以泻之；肝痛喜按为虚，舌红用逍遥散合一贯煎以养之，舌淡用逍遥散合四君子汤以补之。

实践证明，治肝病在辨证基础上重用白术，确有良效。肝硬化腹水的肝脾型、肝脾肾型，舌苔腻或薄，有脾虚湿阻的指征，白术宜焦用，因焦用可以香燥化湿，湿化则脾机健运，脾健则肝木条达而疏泄。肝肾型舌光红少津或光剥，是真阴亏损的指征，白术宜生用，因生用可以柔养生津，真阴有源而肾气温煦，枢机扭转，则脾胃升降和精血化生的功能逐渐得到恢复，从而达到乙源从癸，枯木春回。

历代医家对肝肾阴虚的肝腹水病人，总是感到棘手，因为解决不了“化湿伤阴，滋阴碍湿”的矛盾。但是，以白术重用为主药治肝病，是补而不滞，滋而不腻，化湿不伤阴，生津不碍湿，补中有滋，滋中有消，配伍得当，有益无弊。肝病补而痊愈者，肝脏损害逐渐得到恢复，是“愈”出自然，虽有复发也易调治；攻而获愈者，肝脏更加损害，是“愈”出勉强。

（曹克允顾方张志银 整理）