肝炎治疗中若干矛盾问题的处理原则

清热和除湿

湿热毒邪是肝炎致病的重要因素，湿热逗留乃慢性肝炎的主要病理机转，如舌苔黄腻，口苦尿黄，腹胀纳差，大便溏而不爽等都是反复出现的证候，还有身热不扬，面目发黄，以及浮肿、腹水等也不少见。因热邪伤阴，湿邪困脾而致阴伤湿困的证型占有较大的比例。故清热除湿为治疗之关键。湿和热是一对矛盾，湿为阴邪，热为阳邪，湿邪要利要燥；热邪应清应下。治疗应注意清热而不助湿，祛湿而不助热。组方时可从药物的质和量两个方面来考虑：一是选用具有清热解毒而苦寒性相对低和化湿而不伤阴助热的药物，特别注意选用一药多能之品；二是药味不宜过多，以防清热药过多而增加苦寒之性，芳化之品过重而发生耗气伤阴之弊。每宗甘露消毒饮的配伍原则予以增损，选用白花蛇舌草、垂盆草、蒲公英、败酱草、虎杖、黄芩、黄柏、白英、龙葵、贯众、山豆根等清热解毒；用土茯苓、猪苓、车前、苡仁、滑石、陈葫芦等清利湿毒；用藿香、佩兰、石菖蒲、苍术、厚朴等化湿醒脾。其中苦寒之品为清热的正剂，苦寒又能化燥除湿，对湿热病邪有较强的针对性，但过用损伤脾胃又须注意。如1例慢性活动性肝炎的患者，乙型肝炎表面抗原持续2年阴性，谷丙转氨酶经常偏高，考虑到舌苔黄腻，便溏不爽，重用黄柏30g、配方，服30剂后改为15g，连续3月，虽然收到乙型肝炎表面抗原却经年未已。此例与正虚邪恋有关，而论治上难免有千虑之一失。

养肝和健脾

在病位方面，多见肝脾同病，一方面表现为肝阴亏损，肝血不足，一方面表现为脾虚失运，如头晕目眩v心烦少寐，腹胀纳差，便溏等症参差互见的情况比较多。因此，养肝健脾亦为常用治法。肝性喜润恶燥，脾性恶湿喜燥，应注意健脾而不伤肝，养肝而不滞脾。养肝可用王旭高柔肝之法，选药以柔润为主，如首乌、枸杞、黄精、白芍、女贞子、当归、柏子仁、怀牛膝等为常选药物。健脾则应取东垣轻灵见长的经验，用药宜轻不宜重。因为慢性肝炎病证虚实夹杂，多如乱丝打结，而调理脾胃又如理丝解结，欲速则不达，如白术、山药、茯苓、扁豆等为常选药物。程若水在《医彀》中说：“大抵人之虚，多是阴虚火动，脾胃衰弱。真水者水也，脾胃者土也。土虽喜燥，然太燥则草木枯槁；水虽喜润，然太润则草木湿烂。是以补脾补肾之药，务在润燥得宜。”这段论述，虽然是针对补脾补肾而言，但肝肾同源，肝阴受损的患者，多见肝肾阴虚的证候。因此，这对肝肾阴虚、脾胃亏损的患者，是有一定指导意义的。

益气和理气

在病机上气虚和气滞经常并存，如久病短气懒言，倦怠无力，舌淡脉弱等气虚明显的患者，同时还有腹胀、胁胀等气滞现象。气虚是因为久病脾胃虚弱，运化失常，气血生化之源不足，能量不够所致。气滞多为肝经气血郁滞而致胁胀，或肝气横犯脾胃，影响升降失常而致脾胃气滞。这种气滞，还与脾胃虚弱，运化无力有关。总之，气虚为整体病变，气滞是局部病变。论治时应以益气健脾为主，佐以疏肝理气药物。可选四君子汤配伍香附、郁金、陈皮、佛手、广木香、砂仁、枳壳、腹皮、玫瑰花等一二味，则可以益气不致滞气，理气而不伤正，达到相辅相成的目的。

养血与活血

本病中血虚和血瘀的病变同时出现也是常见的，如患者既有面色无华，唇舌淡嫩，血色素偏低等明显血虚证候，又有肝脾肿硬，舌边青紫，胁肋刺痛及朱砂掌、蜘蛛痣等血瘀现象。通过这些现象，可以看出血虚是整体病变，是久病脾失运化，肝不藏血，气血亏损，营养不足的结果，而血瘀则主要是肝脾血瘀的局部病变。这种血瘀，也与肝脾功能失调有关。另一方面，从因果关系上去考虑，则肝脾血瘀，生血藏血的功能失常是因，相关脏腑的气血营养不足，导致全身血虚是果。因此，论治时既要注意养血扶正，又必须活血软坚，才能扶正祛邪。如丹参、鸡血藤、当归等养血而不滞血，活血而不伤正，可以为常选药物。其他，如桃仁、红花、赤芍、益母草、三棱、莪术、土虫、水蛭等活血之品与熟地、黄精、阿胶等养血之剂也可以适当选用。同时，应于补血中配伍党参、黄芪等益气生血，至于养血为主或活血为主，则应根据患者的病情虚实而定。临床习用汤剂膏剂补益气血，丸剂散剂活血软坚，收效较为理想。此外，因血瘀而呈齿衄、鼻衄等出血倾向时，则应考虑祛瘀生新、化瘀止血等法，才能应手取效。

养阴与助阳

湿热毒邪最易伤阴，临床常见肝肾阴虚的情况，也有阴损及阳的病变，而气阴两虚的患者更为多见。如患者既有短气乏力，形寒畏冷，面色㿠白等气虚表现，又有舌红，口干，手足心热等阴虚证候，论治时应辨明阴阳偏损的程度而灵活选方用药。养阴如一贯煎、滋水清肝饮是常用方剂，生地、白芍、女贞、枸杞、首乌、天冬、五味、银耳等为常选药物。助阳可选二仙汤加味，如仙茅、仙灵脾、巴戟、苁蓉、菟丝子、沙苑子、寄生等药温而不燥，振奋阳气。阴阳两虚的患者，宜虑及治阳顾阴，治阴顾阳。还应考虑滋阴药多具甘寒滋腻之性窒碍脾胃生发之气，故常与补血药合用较好。曾用仙茅、仙灵脾、沙苑子、肉苁蓉、菟丝子等助阳之品配伍清热解毒药物治疗乙型肝炎，收到一些近期乙肝表面抗原转阴的效果。后遇1例舌红无苔，手心发热，手指手背不温及背部寒冷的患者，也沿用上法治疗3月之久，不仅没有使乙肝表面抗原阴转，而且谷丙转氨酶持续异常，后改用益气养阴，清利湿热为法，用一贯煎配伍太子参、沙苑子、桑寄生及败酱草、龙葵、土茯苓等解毒之品，并用黑白木耳作为食疗，经过半年调治，才使乙型肝炎表面抗原转阴和谷丙转氨酶正常。喻嘉言在《医门法律》一书中说：“新病者补偏救弊，宜用其偏；久病者，扶元养正，宜用其平”。本病在调补阴阳时“宜用其平”是主要的。

以上列举了慢性肝炎五个方面的矛盾和论治要点，这些证候往往参差互见或先后发生。因此，随证施治时当有所侧重，而顾护脾胃贯穿治疗中的全部过程。仲景：“治肝实脾”的观点与东垣“脾胃虚则九窍不通”的论述对本病的实用价值都是值得认真探讨的。