运用仲景法，辨治乙肝病

疏肝扶土为首务

乙肝以肝经气郁，肝气不舒者为多见。以其肝逆脾遏，气机不宣为主要病机，抓住肝郁气滞，木不条达，脾不健运，所致土滞木郁，肝脾不和的临床见证，而首选疏肝解郁法，方用四逆散加味：白芍、枳实、柴胡、川楝子、元胡、紫草、板蓝根、姜朴、云苓、炙甘草。在临床上以此方治疗本病往往取得满意疗效，但在患者口苦，肝区痛，食欲不振等症显著好转后，肝功能与转氨酶增高亦好转，表面抗原阴转后，当注意调养肝脾，上方加太子参、苡仁、山药、当归等，以竟全功。

疏肝太过伤肝阴，清肝养阴法当循疏肝解郁虽为治疗乙肝的常法，但若有疏忽，过用疏肝之品，或湿邪从热化，可致肝阴不足，故当循清肝养阴法，可选酸枣仁汤。因本证之心烦不得眠属阴虚内热，为肝热上扰神明所致。清代魏玉璜著《柳州医话》，便是在仲景酸枣仁汤制方基础上发展了肝肾阴虚的证治，所创之“一贯煎”，凡肝肾阴虚，肝气不舒所致胸脘胁痛，咽干口燥，舌红少津均可应用。在临床中所见本病之肝肾阴虚者不鲜。

例1傅某，男，40岁，1981年3月26日就诊。

自述于去年3月患急性黄疸型肝炎已治愈，此次继患急性乙型肝炎，在我市某医院住院治疗4个月，病情急剧变化，4次査乙肝表面抗原均为阳性，RPHA1：4096，肝功能麝浊18u，黄疸指数10u、锌浊18u，谷丙转氨酶由入院时120u上升为600u，肝下缘在肋下1.5cm。症见：食欲不振，神疲乏力，心烦易怒，夜寐失眠，肝区灼痛，手足心热，口苦欲饮，大便燥结，小便黄赤，脉弦细数，舌苔薄黄，舌质红。证属：肝（阴）虚内热。察看全部病史资料，患者服药甚多，认为疏肝太过所致。遵仲景“夫肝之病，补用酸”，治以酸枣仁汤合一贯煎：

服药18剂，患者自觉疗效显著，查肝功能正常，乙肝表面抗原转阴、RPHA1：8，睡眠、食欲均恢复正常，治疗33天后，以补脾养肝法调治而愈。

乙肝黄疸湿热滞，清热解毒化浊邪急性黄疸型乙型肝炎，乃湿热毒邪阻滞中焦，致气机不宣，肝不疏泄，脾不健运。因此，在辨急性黄疸型“乙肝”过程中，必须清热解毒，疏肝醒脾化浊，方选茵陈蒿汤而合藿朴二陈汤。

例2患者肖某，男，31岁，1983年4月26日门诊。

口苦粘腻，食欲不振，恶心欲吐，厌食晕油，腹胀，肝区不适，四肢乏力，精神疲倦，巩膜及全身皮肤黄晦滞，大便溏，尿黄，舌苔黄白而厚腻，脉弦而滑数。尿三胆阳性，肝功能：黄疸指数15u，锌浊18u，谷丙转氨酶680u，乙型肝炎表面抗原连续三次阳性，诊断为乙肝。治以清热解毒，疏肝醒脾化湿。方以茵陈蒿汤合藿朴二陈汤加味：

日服2剂。

初服6剂疗效显著，再服30剂，黄疸消失，复査乙型肝炎表面抗原转阴，肝功能正常，谷丙转氨酶降至155u。继用醒脾化湿降酶法，上方加党参、云苓、苡仁、山药、内金、白术、当归、白芍各9g，砂仁5g。

服10余剂，临床体征及自觉症状全愈。

清热解毒不拘泥，温肝吴桂中病机乙肝多属湿热蕴毒致病，此乃乙肝之共性。故清热解毒为治疗乙肝之常法。但亦有因寒致病者，故不能拘泥于清热解毒法，而重在辨证施治，切中病机。而肝属厥阴，寒邪侵犯于肝，此即厥阴肝寒之吴茱萸汤证，临床见症有肝区痛，胃脘微痛，痛甚则呕吐酸水，口淡无味，食欲不振，神疲乏力，舌苔白，脉细弦，乙型肝炎表面抗原阳性，可用吴茱萸汤加味，治疗乙肝属于寒证者疗效确切。此外还有《伤寒论》太阳病之桂枝加附子汤证，亦有暖肝和营之功，可用来治疗乙肝，此为温肝之变法。

例3李某，男，50岁，1982年3月12日接诊。

两年前曾患急性无黄疸型肝炎，去冬以来，肝病复发，在某院住院3个月，确诊为“乙肝”，早期肝硬化。症见右上腹及季肋下胀痛，头颈强痛，腰背酸痛，两下肢及踝关节疼痛，难以屈伸，身重，四肢发凉，啬啬恶寒，淅淅恶风，口淡而苦，精神倦怠，自汗，面色晦垢，溺黄而不爽，大便稀溏，舌苔白腻，脉沉细弦紧，有朱砂掌及蜘蛛痣。肝肿大4.5cm，质中，脾稍大。实验室检查，谷丙转氨酶120u，乙型肝炎表面抗原阳性，RPHA1：4096。诊断为“乙肝”合并早期肝硬化。中医辨证属营血不和，寒湿留滞。治以温肝和营法。方选桂枝附子汤加味：

服药5剂后患者自觉住院以来从未有过的舒适感。二诊附子加倍，又服10剂，表邪已解，精神振作，食欲递增。上方加减调治6个月。检查：肝肿大3cm，质软，肝功能正常，乙型肝炎表面抗原转阴，RPHAC1：8。随访5年，疗效巩固。

肝为刚脏，宜柔不宜刚，故一般辛温燥烈之药很少用。但患者长期在零下30℃劳作，有汗流甚多，劳作一停即寒意啬啬，久则寒湿留滞，营卫不和，致成此疾。因此肝寒之证，在《伤寒论》中，除厥阴吴茱萸汤证外，还有桂枝加附子汤证。可见立法选方，贵在切中病机，不必拘泥于乙肝清热解毒之治疗常法。

肝经湿热犹下利，平肝抑木用焦苦乙肝临床有肝经湿热下注，内迫肠道而下利者，症见少腹急胀，右上腹及季肋下疼痛，唇红齿衄，舌赤苔黄，口苦咽干，渴欲饮水，神疲乏力，大便日行数次，便稀脓血（非菌痢），肛灼，溺黄，脉弦数。肝功能明显损害，谷丙转氨酶120u以上，乙型肝炎表面抗原阳性。木旺土虚，肝木疏泄太过。故治以平肝抑木法，以白头翁汤加焦栀仁、板蓝根。此乃宗仲景治肝病之“助用焦苦”之法。

肝阴不足脾湿滞，育阴疏肝法最宜在临床中，曾遇到肝阴不足，脾湿阻滞，肝不疏泄，脾失健运之乙肝患者，多是慢迁肝，或慢活肝。症见：纳少腹胀，食后更甚，肝区灼痛，手足心热，烦躁失眠，口苦咽干，不欲饮水，舌苔黄白而腻，舌质红，便结溺黄，脉细弦数。证属：肝阴不足，脾湿阻滞。若偏于滋肝阴则更加郁遏脾湿，若偏疏肝化湿则愈加伤阴。因此，临床时既要滋（肝）阴，又要疏肝化湿。宗仲景“益用甘味之药调之”的治法，用甘麦大枣汤加太子参、山药、芍药、石斛、龟板等育肝阴；芦根、车前草、云苓以渗湿；郁金、柴胡以疏肝。因疏肝可实脾，脾实则湿利，故能达到育阴而不腻，疏而不燥，益阴助阳。乙肝之属土虚木旺者，用芍药甘草汤，以柔肝缓急，滋阴养血，和营止痛；乙肝属肝木横逆，克害脾土，脾虚内湿者，用小建中汤以抑肝培土，缓中补虚。均属仲景“益用甘味之药调之”之法。皆可取得满意疗效。

肝病最易犯脾土，祛邪补脾正气扶肝病最易传脾，在治肝病的同时，当先实脾，以防止疾病的传变。脾为后天之本，补脾的目的在于使脾气充实，增强机体免疫力，提高抗病能力。运用张仲景治“肝”病的理论，以补脾为重。在本病的治疗过程中，先后或同时采用补脾的整体疗法，可能是取得疗效的一个重要因素。以此设计的补脾和清热解毒法为主的紫草板蓝枣汤（药用：太子参、山药、苡仁、山楂、虎杖、蛇舌草、板蓝根、紫草、炙甘草、生姜、大枣等），制成1号乙肝冲剂，对乙型肝炎表面抗原阴转有效率达64.5％。