慢肝临证需细微，斡旋救误仗古方

治疗肝炎，应本着肝炎病程中主症出现的先后、轻重、‘缓急，择以效方，庶几方能泛应曲当。约而言之，在邪盛时，则以祛邪为主。祛邪于体外，所取之路，就其近便之处，因势而利导之，邪在表未实则汗之，如麻黄连翘赤小豆汤、叶天士甘露消毒丹；在里已实，则下之，如茵陈蒿汤；湿热交缠，则从便而利之；湿重者则取燥多于清法，如茵陈五苓散；热重者则取清多于燥法，如茵陈五苓散加栀柏伐木丸；若邪尚未衰，正气渐虚，则祛邪兼以扶正，方药采取祛湿而兼温脾补气；至于体气虚甚之时，抗病之力已微，则虽有邪，先宜扶正，故只取理中等方，仅益以茵陈祛湿。简括言之，初期邪盛而正不虚，祛邪即所以扶正；中期邪正交争，邪尚盛而正将不支，则祛邪兼以扶正；末期正衰不能敌邪，则扶正即所以祛邪。至于救逆，亦宜本之于这些普遍规律。但也有的寒热夹杂，阴阳错综，虚实混淆之非单纯症象者，则方药亦宜错综变化，随机制宜。

肝炎临证须极细极微，兹举述验案数则。

例1患者某，男性，40岁，住院号35745。1963年12月24日入院。

精神疲乏，食欲减退12天，眼黄7天。病初头晕无力，不思饮食，恶心厌油，上腹闷胀，继则尿色深黄如浓茶状，最近7天发现身目俱黄，舌干口苦，不欲饮食，大便秘结，既往有高血压病史。查体，血压16/10.7kPa，巩膜及皮肤明显黄染，心肺无异常发现，上肝界起自右侧第6肋间，下界于右肋下1.0cm、剑突下3.0cm可以触及，中等硬度，明显叩触痛，脾未触及。化验：总胆红质156.8μmol/L（9.7mg/dL），直接胆红质100/μmol/L（5.9mg/dl），脑絮一，麝浊4u，麝絮一，谷丙转氨酶4160U。入院后中医诊视：脉弦结，是湿热内阻，气机不畅，口干苦而不欲饮水，尿黄赤，大便秘结，是湿热内阻，气机不畅，为阳黄热重之象。取苦寒泄热，淡渗利湿法。用茵陈蒿汤加陈皮、枳壳、厚朴、茯苓、滑石，服3剂后，大便仍干燥不行，脉数苔黄，乃改用茵陈蒿汤合栀子柏皮汤3剂后，大便转、稀，饮食增加，舌净，脉数亦减。又用茵陈五苓散以通阳利湿3剂后，总胆红质下降至71.8μmol/L（4.25mg/dl），谷丙转氨酶降至2000U左右。继续服用原方1月，胆红质定量始终波动在34.2〜51.3μmol/L（2〜3mg/dl）之间，未见继续下降，谷丙转氨酶降至400U左右。住院已达40天，仍眼目微黄，身微刺痒，脉象沉数，舌苔薄黄，乃肝胆湿热未清。用龙胆泻肝汤清泄之，5剂后身痒虽除，却见恶心纳减，上腹不适，舌苔薄白，脉弦，因服苦寒有伤胃腑，改用平胃之剂缓图之，以一味茅根煎汤内服代茶。一周后黄疸仍未见退，食纳不旺，黄疸仅略见下降，胆红质减至25.7〜34.2μmol/L（1.5〜2.0mg/dl）之间，谷丙转氨酶在300u左右。因脉弦，虑其肝邪未净立通络活瘀法，方用醋柴胡、归身、太子参、瓦愣子、橘叶、炙鳖甲、杭芍、郁金、丝瓜络、桔梗、陈皮、木香，1周后，黄疸终于全消，胆红质定量降至正常范畴。但谷丙转氨酶仍在200u。因患者夙有失眠症，一向睡眠不好，夜寐易惊，舌苔薄白，舌尖略红，脉象两关浮大沉取略数，血压最近以来又见上升至18.7〜13.3kPa，因而认为必须从杂病入手，不应胶执在肝功能的谷丙转氨酶上，于是以《普济本事方》真珠母丸加减：真珠母、石决明、生龙齿、龙胆草、白蒺藜、青葙子、首乌藤、合欢皮、石菖蒲、茯神。1周后，不仅睡眠好转，谷丙转氨酶亦降至正常范围，符合临床治愈标准，于1964年3月12日出院。

本例恢复正常较一般急性传染性肝炎为慢，恐与年龄较大，夹有兼症（高血压病）和中期治疗辨证不够严谨有关。年龄大者一般恢复均较缓慢，在恢复阶段血压又复升高，睡眠长期不好，兼症互见，以致影响病程，中期用茵陈五苓散治疗达1月之久，黄疸始终稽留在一定水平上，未能消失，是治疗不够灵活处，最后重视辨证治疗，本症兼症互治，才得痊愈。

例2徐某，男性，45岁，军人，病历号36479。

病情较久，1958年8月起，食欲不振，疲乏无力，大便日2〜4次，呈稀糊状，腹胀多矢气，曾在长春某医院诊断为慢性肝炎，治疗10个月出院。此后因病情反复发作，5年中先后4次住院，每次均有明显之肠胃症状。1964年元月住入本院，8月7日会诊，经治医师谓：肝功能谷丙转氨酶略高，在150〜180u间，其他项目均在正常范围内，惟消化道症状明显，8个月来多次应用胃舒平、消胀灵、薄荷脑、次碳酸铋、黄连素、酵母、四环素等健胃、消胀、止泻与制菌剂治疗，终未收效。现仍食欲不振，口微苦，食已胃脘满闷腹胀，干噫食臭，午后脘部胀甚，矢气不畅，甚则烦闷懒惫，不欲室外活动，睡眠不佳，每夜3〜4小时，少至2小时，肝区时痛，望其体形矮胖，舌苔白润微黄，脉沉而有力，右关略虚，为寒热夹杂，阴阳失调，升降失常的慢性胃肠功能失调病症，取用仲景半夏泻心汤，以调和之。

以水500ml煎至300ml，去滓再煎取200ml，早晚分服，日1剂。

药后诸证逐渐减轻，服至40余剂时，食欲增进，腹胀有时只轻微发作。精力较前充沛，大便基本成形，肝区疼痛基本消失，睡眠增加。

1965年2月5日再次复诊时，前症复作，仍处半夏泻心汤，10余剂后，效验不著，改服附子理中汤，7剂后，诸症不惟不减，反心下胀闷加剧，大便次数增多。复又用半夏泻心汤加茯苓，20余剂，获得显效。后来大便不实次数增多及心下痞满，服用甘草泻心汤、半夏泻心汤诸证平复。

本例为一肝炎所致肠胃功能失调，此次住院以来，虽曾反复且较长时间应用西药治疗，均未获得满意效果，中药治疗后，短期内即症状基本消失，反映中药对调整肠胃机能有一定作用，惟诊断治疗必须丝丝入扣。前期措施可谓得当，后期之治，初服泻心10余剂不效，认为以往长期应用芩连之苦寒，阳明之邪热已清，惟余太阴虚寒，忽略了心下属胃、与口苦胀闷为胃邪犹在之征，径用附子理中，适助其热，致病情加剧，后改用泻心，又奏卓效。二方之治，一在脾，一在胃，一在温中补虚，一在和解寒热，应用时当注意。

例3白某，男性，29岁，住院病历41193号，1964年1月24日初诊。

患慢性肝炎6年，两胁间歇性疼痛，大腹胀满，纳食乏味，嗳气频频，肠鸣矢气，大便溏薄，每日两次或隔日1行，曾先后5次住院，疗效不佳。诊得六脉虚迟无力，舌胖大，苔腻而浮，缘起病于早年饥饱劳役，脾胃升降失职，健运无权，恰与《金匮要略》“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”之证相符，予：

二诊：1964年2月29日，前方日服1剂，一月来纳差肠鸣矢气等症状已大为减轻，但仍有腹胀胁痛，舌脉同前，拟以《伤寒论》厚朴生姜半夏甘草人参汤为治：

三诊：又服药20剂，腹胀大减，基本消失，除胁有隐痛之外余证均除，脉象较前有力，精神充沛，出院返四川工作，嘱再服一段时间半夏泻心汤及补中益气丸为善后调理。

本例慢性肝炎的治疗，亦与一般常法不同，患者断续病程6年，见腹胀纳差，肠鸣便溏，六脉虚迟无力，舌胖大等症，虽有胁痛，按疏肝理气法用柴胡疏肝散不效，是说明乃肝胃不和，应先用半夏泻心汤以“辛开苦降法”为治。服药月余，纳差、嗳气、肠鸣等症大为好转，然腹胀不效，六脉如前，则说明脾阳衰惫转甚。病程6年之久，具有明显脾阳虚衰，顽固性“腹胀”，六脉虚迟无力。病因虽异，其证候相同，故改用厚朴生姜半夏甘草参汤之后，20余剂即又进一步获得明显效果。

例4陈某，男性，41岁，1974年3月10日来诊。

自1970年6月14日经某医院检査肝功能，谷丙转氨酶340u，麝浊5u，麝絮+，肝大1.5cm，质软。诊断为“肝炎”，连服中西药两月余，8月复査，谷丙转氨酶400u以上，麝浊20u，麝絮++++。医生嘱绝对禁止活动，服中药多剂无效。4月份又就诊某某中医院。

自1970年9月1日至1973年春，化验室检查肝功能，谷丙转氨酶一直在600u以上不降。1973年10月肝扫描，怀疑初期肝硬化，在长期治疗中，医生因舌苔黄白，认为是湿热久郁，频投清热利湿、活血化瘀之剂，到1974年春，前后服中药达千余剂之多，未获显效。1974年3月9日检査，谷丙转氨酶480u，麝浊13u，麝絮+++。诊其脉左寸关沉紧，舌嫩红有纵横小裂纹，有时渗出稀血水，牙龈亦出少量血，服破血药时更甚，肝掌。自幼有手抖唇颤宿疾。

清化治法既不效，且有副作用，主要矛盾已形成血虚欲脱，气馁无权之候，应以补血益气剂治之。投以东垣圣愈汤。

4月25日二诊：脉左关弦细，弦为阴脉，细则血虚，舌嫩红稍好，仍有裂纹，牙龈尚有血，口干，肝仍大。检查：谷丙转氨酶为170u，麝浊8u，麝絮++。患者4年以来，首次肝功能好转。仍予原方加丹参以助四物活血祛瘀生新。并每日服大黄蟅虫丸1丸（分两次服下）。

7月10日三诊：服前方50余剂，除手抖，唇颤痼疾外，症状均减轻，检查肝功能已完全正常，精神旺盛。因左关脉仍稍弦，舌裂处有时出血，仍日服大黄蟅虫丸1丸，继续观察。

慢性肝炎病的治法一般多采取清热利湿化瘀为主，在初、中期是有效的，若病程过长，甚至3〜5年不愈并有肝硬化倾向者，则应考虑是否久服攻利克伐之剂有伤气血、损及阴阳的副作用。在脘闷胁痛（多刺痛）等瘀滞症状与肝功能不正常时，亦宜顾及是无力康复，或正虚似邪，宜慎重投药。果有虚象，则如四物养血，相应加入它药，可以消除症状，恢复肝功能。