名医简介
李昌源(1916〜),贵阳中医学院主任医师。病毒性肝炎包括甲、乙、丙、丁、戊型,急性病毒性肝炎多见于甲型和乙型。根据临床表现,可分为急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎。急性期以邪实为主,其病位多在肝、胆、脾、胃,属于中医“黄疸”、“胁痛”范畴。
1.急性黄疸型肝炎:本病多为急性黄疸型甲型或乙型肝炎,患者以学龄儿童为多,临床表现以湿热黄疸(阳黄)为主,多见肝功能异常,SGPT升高等,李氏按中医辨证分型,根据湿与热所占比重的多寡分为热重湿轻、湿重热轻和湿热并重三型。
热重湿轻型:症见身目鲜黄、胁腹胀痛、发热烦躁、口苦咽干、大便干燥、小便短赤,舌质红,苔黄腻,脉弦数或滑数。多因热蒸湿郁,肝胆失疏所致,治以清热泄火,利湿退黄,方选栀子柏皮汤或李氏经验方退黄三草汤(由车前草10株,天青地白草、酢浆草、绵茵陈、白花蛇舌草、大青叶、板蓝根、郁金各20g组成)酌加茵陈、大黄、鸡骨草、虎杖、丹参、苦参、土茯苓、败酱草等治疗。
湿重热轻型:症见身目黄,其黄不鲜,胁痛腹胀,呕恶厌食,倦怠乏力,口淡不渴或渴不引饮,大便溏,小便不利,苔厚腻微黄,脉弦细而濡,多为湿郁化热,困阻脾胃所致,治以利湿清热,醒脾疏肝。方选茵陈五苓散或胃苓汤化裁,酌加金钱草、车前草、大青叶、板蓝根、田基黄、碧玉散、徐长卿、白英、蛇舌草等治之。五苓散方中泽泻与白术、猪苓与茯苓、桂枝三纪药行之用量比为5:3:2为佳,桂枝虽有辛温劢热之虞,但为通阳化气行水之关键药物,临床可佐黄芩以制桂枝之热。
湿热并重型:症见一身尽离,黄色鲜明,发热口渴,心烦懊憹,胁痛腹满,呕吐厌食,大便秘结,小便黄少,舌质红,苔黄厚腻,脉弦数或滑数,多因湿遏热伏,蕴结肝胆所致,治当清热解襤,利湿通便。方选茵陈蒿汤合甘露消毒丹化裁,酌加田基黄、吴骨草、碧玉散、虎杖、金钱草、板蓝根、大青叶、年前草、白花蛇舌草治之。
2.急性无黄疸型肝炎,本病多属急性型肝炎,其HB-VM多表现为“大三阳”,临床症状常不够明显,或仅为乙型病毒携带者,往往在健康检查时才发现,李氏据证分为肝胆郁热和肝郁脾虚二型。
肝胆郁热型:症见胸闷痛,腹胀不适,发热呕吐,心烦易怒,口苦咽干,溲黄便秘,舌质稍红,苔黄津少,脉弦或滑,尤以左关或两关为著。多因肝胆疏泄失司,气郁化热所致。当和解少阳,解郁泄热,方选小柴胡汤、四逆散或李氏经验方茵虎汤(由茵陈40g,虎杖、败酱草、蛇舌草、板蓝根、土茯苓、公英、徐长卿、鸡骨草、柴胡各20g,蚕砂、蜂房、枳实各10g,焦三仙各15g组成)化裁,酌加郁金、生大黄、急性子、蚤休、拳参、鸡血藤、半枝莲等治之。
肝郁脾虚型:症见胁腹胀满,郁闷心烦,呕吐厌食,便溏爽。舌胖淡或有齿痕,苔少,脉左关弦盛而右关不足,多因气郁不舒,致肝木乘脾所致,即《金匮要略》中所指的“见肝之病,知肝传脾”,肝郁是因脾虚是果。治宜疏肝解郁,健脾和胃,方选四逆散与四君子汤合方或逍遥散、柴胡疏肝散等,酌加板蓝根、山豆根、急性子、蚂蚁粉、焦三仙、怀山药、丹参、郁金、川楝子、延胡索等治之。
重症肝炎,即现代医学中“急性亚急性肝坏死”、“急性亚急性黄色肝萎缩”等病的统称,属中医“急黄”、“瘟黄”范畴。清·沈金鳌在其所著《杂病源流犀烛》诸疽源流一节中指出:“又有天行疫疠,以致发黄者,俗谓之瘟黄,杀人最急”。认识这一类黄疸具有起病急,病情凶险,又有传染性。本病虽然只占肝炎总发病率的0.3%〜0.5%,但由于病死率高(国内外统计约为70%〜90%),所以至今仍为严重威胁人类生命的疾病之一。
本病的生化检查常见:肝功能重度损害,TBIL常高达170mmol/L以上,病热严重时,γTT、ALT反可下降。症见黄疸迅速加深,鲜明如金,高热烦躁,呕吐频作,脘腹胀满,疼痛拒按,小便短少,大便秘结,甚则神昏谵语,狂乱抽搐,或衄血、发斑、呕吐、便血,或出现腹水,嗜睡昏迷,舌质红绛,苔黄燥,脉数疾,其证为热毒炽盛,燔伤营血,或热毒内陷,邪陷心包所致。
本病来势虽凶,但若治疗及时且得当,往往可以起死回生。李氏曾与西医一道,采用中西医结合的办法治疗过数十例,其中有的得以治愈出院,他对本病的治疗经验是:
清热解毒:本病是湿热疫毒内侵肝胆,热蕴于内,不得外散所致,治当清热解毒,泄火退黄,以捣其根,折其势,直泻三焦燎原之火,方选清瘟败毒饮或黄连解毒汤合五味消毒饮化裁,酌加具有清热解毒兼能利湿的药物如金钱草、茵陈、栀子、车前草等。
通腑分消:根据“黄疸腹满,小便不利,面赤,自汗出,此为表和里实,当利下”(《金匮要略》)的认识,采用“湿向前阴走,热向后阴行”的方法,利湿通腑,前后分消,可使湿热疫毒速从二便出。选茵陈蒿汤合小承气汤加味,或茵陈蒿汤合大柴胡汤随证加减。
以上两法适于热毒炽盛,邪实而正气尚支,元气未脱,邪毒尚未深陷,清窍蒙而未闭之证,故应以祛邪解毒为主,用苦寒直折,泄火解毒的方药,必须中病即撤,不可多投,以防耗血伤阴。
活血化瘀:本病内侵肝胆致疏泄失常,瘀血内停,黄疸越深,则血瘀越重,当注意选用活血化瘀药如丹参、姜黄、二七、蜂房等品。
凉血开窍:热毒内陷,为病势继续发展,疫热火毒,内攻心包,迅速耗伤气阴,正虚邪实,当急投安宫牛黄丸、紫雪丹之类以凉血解毒,开窍镇惊;阳气式微,阴血欲竭者,急以至宝丹加人参,以扶正固脱开窍为要;热毒迫血妄行者,速投犀角地黄汤加侧柏炭、地榆炭、仙鹤草凉血止血,同时配合西药抢救。