清解湿毒，疏肝运脾

对黄疸型传染性肝炎的临床辨证，大致可分为以阳明为主的热重于湿证与以太阴为主的湿重于热证。若患者抵抗力低下，热毒鸱张，则可致邪入厥阴，而呈狂乱昏迷的湿热炽盛证，文献所称的“急黄”即属之。《诸病源候论》说：“脾胃有热，热气流于膀胱，使小便涩，而身面尽黄，腹满如水状，因名疸水也。”这些证候，颇似重症传染性肝炎，发展成为亚急性肝坏死病变的表现。此时，可有呈少阴阴虚为主的热毒伤阴证，也有呈现以太阴阳虚为主的脾困湿壅证。

黄疸在三阳，虽以阳明经证为主，但尚有如麻黄醇酒汤、麻黄连翘赤小豆汤所主治的太阳经证的黄疸，也有如《外台秘要》栀子汤（柴胡、黄芩、升麻、龙胆草、大黄、瓜蒌、芒硝）所主治的少阳阳明合病的黄疸；黄疸在三阴，虽以太阴经证为主，但尚有如《东医宝鉴》以茵陈附子干姜汤所主治的太阴少阴合病的阴证黄疸；也有如《外台秘要》瓜蒂散（赤小豆、丁香、黍米、瓜蒂、麝香、熏陆香、青皮）所主治的邪入厥阴心包的急黄证。李东垣说：“假令治病，不问伤寒、蓄血结胸、黄疸等证，并一切杂证，各与于六经求责之。”故辨别黄疸，也与其他杂病一样，不管有九疸三十六黄之分，要以六经辨证为基础，才能作出较全面较灵活的辨证，以免顾此失彼。特别是各证在病程中不是固定不变的，而是时刻在互相转化着的。明此，则能既知其常，又可知其变。

传染性肝炎的基本方

对传染性黄疸型肝炎的治疗，常选用山栀、郁金、茵陈为基本方。见热重于湿证，以基本方加黄柏、半枝莲或大黄清热以利胆；见湿重于热证，以基本合胃苓汤燥湿以健胃作为常规。故黄疸型传染性肝炎的发病初期，应迅速改善消化道症状，特别是恶心、呕吐。这是控制病情进展的重要一环。如见舌苔黄腻或黄浊，脉象弦滑，每于基本方中配合小陷胸汤治疗，或加鸡内金、麦芽以醒胃，每每获较好的疗效。

暴发型肝炎

特别值得注意的是，凡消化道症状严重，黄疸迅速加深，精神疲乏，烦躁不宁，舌苔黄燥，脉象滑数或细数，虽起病仅三五日，就要虑其可能为暴发型肝炎，也就是接近上面所说的湿热炽盛证，乘其未陷昏迷，急以基本方加黄连、黄柏、大黄，以通涤胃肠热毒，实为要务，不可犹豫。如已现狂躁，或伴有出血倾向，舌苔黄燥，质红，需于上方加用神犀丹以解毒凉血，或可遏止病情的恶化。以此法治疗暴发型肝炎、肝昏迷前期患者均能取得一定疗效。此虽不是背水一战之计，而亦为图之于预的方法。

例1胡某，男性，31岁。因面目遍身黄染，神志狂乱，于1962年6月10日入院。体检：营养中等，呈急性病容，狂躁不安，齿衄，肝肋下2cm，剑突下1cm，脾触及。肝功：总胆红素119.7fmiol/L（7.Omg/dl），黄疸指数785u，凡登白试验间接强阳性，直接弱阳性，谷丙转氨酶400u，硫酸锌浊度13u，蛋白总量61g/L（6.1g/dl），白蛋白36g/L（3.6g/dl），球蛋白25g/L（2.5g/dl）。血象：血红蛋白115g/L（11.5g/dl），白细胞8×10⁹/L（8000/mm³）。尿检：三胆阳性，蛋白微量。诊断为急性黄疸型传染性肝炎（暴发型）。除以西药葡萄糖、一氨酪酸、维生素K、抗生素等治疗外，并邀中医诊。

初诊（6月12日）：面目遍身发黄，如橘子色，狂躁不宁，怒骂无常，齿衄，口渴引饮且欲呕恶，纳呆，大便已3日未解，小溲黄赤，舌苔黄燥，质红绛，脉弦滑而数。湿热炽盛，肝胆郁结，腑气不通，营液耗灼，心神被扰，病起1周。证属急黄，治宜清热通腑，凉血解毒。方用：

先煎汤，去滓取汁代水，放入上述各药再煎熬。服2剂。二诊6月14日：服前方后，大便3次，色焦黄，隐血试验+，神志略定，黄疸未见加深，呕恶已止，腹部尚平软，小便黄赤，舌苔略润，质仍红绛，脉象弦滑，再守原法加减，于前方减去菖蒲，加血余炭、地榆炭。服2剂。

三诊6月16日：神志转清，黄疸亦见减轻，但仍懊憹，苔转黄腻，质尚红，脉象弦滑，病情虽越险境，未登坦途，再以清热养阴，疏肝利胆。方用：

先煎沸，去滓取汁代水，放入其他药再熬。服4剂。

四诊6月20日：黄疸减轻，寐仍未安，肝区隐痛，大便正常，小溲仍黄，舌苔薄白而腻，质红，脉象弦滑，再于原方减去大黄，加酸枣仁9g，茯苓9g。再服4剂。

五诊6月25日：两目发黄明显减轻，寐亦转安，知饥欲食，但仍乏力，苔转薄腻、质红，脉象弦缓，湿热虽轻，气营未复，肝郁未舒，再以疏肝利胆，清化湿热。方用：

再服5剂。

六诊6月30日：黄疸减轻，寐亦转安但仍多梦，头眩乏力，胁下隐痛，舌苔薄腻，脉象弦缓，再守原意出入。用前方去夜交藤，加太子参。续服7剂。

患者于同年7月10日复查肝功，黄疸指数14u，谷丙转氨酶80u，自觉症状消失，继以疏肝利胆，益气生津之剂：

续服20余剂，肝功复正常而出院。

亚急性肝坏死

再有急性黄疸型肝炎，虽经治疗，已达20余日以上，黄疸未见减退，反逐渐加深，消化道症状如恶心、呕吐、纳呆，特别是腹胀加重，大便溏泻，小便量多，是发展成为亚急性肝坏死所常见的先兆，预后亦颇恶劣。正如《金匮要略》说：“黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上，反剧为难治。”可能就是指这一类证候而言。对这一类型肝炎的治疗，其属热毒伤阴证，治以泄热养阴，调气分消，药用基本方加黄柏、黄连、大黄、厚朴、枳壳、麦冬、丹参、白茅根、腹皮等随症加减。兼有呕血或便血者，加三七、血余炭或地榆炭；神志昏乱者，加牛黄清心丸或安宫牛黄丸；精神疲乏者，加太子参。这一证型，由于热毒鸱张，肝阴耗伤，瘀凝气滞，标实本虚，在治疗上专恃寒凉泻热，而胀满亦增，仅用渗利，而肝阴益竭，最感棘手，疗效不很满意。至其属于脾困湿壅证，治以运脾疏肝，调气渗湿，药用基本方加秦艽汤，或导水茯苓饮加减，其疗效较之热毒伤阴证略胜一筹。

亚急性肝坏死不论为热毒伤阴证，或为脾困湿壅证，清热养阴，固为重要，而调气健脾，亦不可忽视。

例2丁某，男性，33岁。

患者于1962年10月间患急性黄疸型传染性肝炎，经治好转。于1964年4月初，又觉乏力，纳差，出现黄疸而入院。虽经治疗，10余日来，黄疸加深，伴现腹水，肝功：

黄疸指数85u，总胆红素171μmol/L（10mg/dl），谷丙转氨酶640u，碱性磷酸酶12u，总蛋白64g/L（6.4g/dl），白蛋白34g/L（3.4g/dl），球蛋白30g/L（3.Og/dl），硫酸锌池度16u。西医诊断为慢性肝炎，亚急性肝坏死。于5月2日邀中医会诊。

初诊（5月2日）：面目遍身发黄，色暗不鲜，脘腹胀满，动摇有水声，纳减，口干不欲饮，小溲短赤，大便干、日一行，神疲懒言，舌苔白腻，边尖质微红，脉象滑数。湿热壅滞，肝气郁结，脾失健运，酿成疸胀。治宜疏肝理脾，清化湿热，拟秦艽汤合茵陈蒿汤加减。方用：

人煎。服2剂。

二诊（5月4日）：面目及身仍黄，腹胀如鼓，上气微咳，小便短赤，大便略软、日仍一次，足跗微肿，舌苔薄黄而腻，脉象弦细带数。湿滞气阻，脾运困顿，病势尚在进展，再守原方增减。方用：

入煎。服3剂。

三诊（5月7日）：面目黄染稍淡，腹胀未减，小便黄赤，已稍增多，大便日2次，微溏，微咳，足跗浮肿，神疲乏力，舌苔薄腻，脉转濡缓，昨日检验黄疸指数为35u，谷丙转氨酶160u。再以理脾疏肝，调气分消。方用：

苏叶9g、焦白术9g、茯苓9g、秦艽9g、旋覆花9g、黑山栀12g、砂仁4.5g、广木香4.5郁金9g、黄柏9g、茵陈18g、泽泻12g、腹皮12g、牛乳60g、入煎。服2剂。

四诊（5月10日）：黄疸已轻，腹胀亦减，尿量增多（日1400〜1700ml），精神好转，胃纳略香，惟足跗尚有轻度浮肿，舌苔薄腻，质微红，脉象濡缓，证势已见转机，再以原方加减，用前方减去腹皮，加冬瓜皮60g煎汤代水，3剂。

五诊、六诊：基本守前方加减。

七诊（5月20日）：黄疸虽轻未净（黄疸指数25u），腹水已消（腹围62cm，比最大腹围缩小16cm），精神好转，胃纳亦增，舌苔薄白，脉象濡缓，再以原方减去苏叶、腹皮，加当归、丹参等活血之品，续服7剂。

本例自八诊后，转入调理阶段，改投秦艽汤合逍遥散加减，以巩固疗效。至7月6日肝功能化验：总蛋白67g/L（6.7g/dl），白蛋白42g/L（4.2g/dl），球蛋白25g/L（2.5g/dl），黄疸指数6u，麝浊14u，谷丙转氨酶20u，症状消失，腹平软，无移动性浊音，肝肋下1cm，质软，明显进步而转院疗养，观察至今未复发。

黄疸指数如超过100u，脉象细数，每分钟脉搏数超过100次以上者，预后多数不良，必须提高警惕，积极治疗，若至陷入昏迷，或大量出血，便有鞭长莫及之慨矣。

无黄疸型肝炎当以肝郁脾困为纲

对无黄疸型传染性肝炎的中医辨证，过去曾分为湿热外感证、肝胆火旺证、脾胃不调证及血瘀气滞证。也有文献报道，主张分为五证或六证，颇不一致。通过临床实践，认为不论分为若干证，如能抓住肝郁与脾困症之主次而辨证，就能举一而反三。所谓肝郁，主要表现为少阳证；所谓脾困，主要表现为太阴证。

由于肝郁，则易导致瘀凝热化而伤阴；脾困，则易促使气阻湿滞而气虚，这是无黄疸型传染性肝炎病变发生和发展的一般规律。但是肝郁和脾困，是相互联系互为影响的，由于个人体质、神经类型与机体反应性等的差异，因而，肝郁与脾困的程度，亦各有其不同。故辨别肝郁与脾困的主次，是施治之关键。

基于上述辨证，对其治疗，常选用山栀、郁金、丹参（或茜草），取其清热泻火，疏肝利胆，活血通络，组成基本方。配合柴胡疏肝散（柴胡、枳壳、白芍、甘草、川芎、香附）以治肝郁为主证者；配合平胃散（苍术、厚朴、陈皮、甘草、生姜、大枣）以治脾困为主证者。这是一般的治疗常规。如食欲不振加鸡内金、六曲或炒麦芽，长期大便不成形，加白术、炮姜或黄连；肝肿痛，质较硬，加鳖甲、当归、生白芍，或郁金易莪术，加三棱；气虚者，加党参、白术、茯苓或黄芪；阴虚者加生地、麦冬、杞子或石斛。

无黄疸型传染性肝炎患者肝功能的长期异常，是临床上所常见而需亟待解决的问题。改善肝功能，亦离不开辨证论治的法则。专凭化验报告的数据，是无从着手的，必须从整体出发，与证同参，或许得其端倪。例如对谷丙转氨酶升高，根据病情，辨别虚实和寒热的属性，甚为重要。一般来说，急性肝炎以属实属热者居多，则于常规治疗中，加用半枝莲、垂盆草、大青叶或板蓝根之类的清热解毒药以降酶；至于迁延性或慢性肝炎谷丙转氨酶的增高水平，虽较急性期为低，但反复的长期波动，亦不应忽视。对此，如见以脾困为主的肝脾失调证，方中加苍太、山药、萸肉以调整肝脾功能，则可秃渐降低；如见以肝郁瘀凝为主的阴虚证，方中加麦冬、杞子、丹参以养阴活血而降酶。

例3陈某，女性，34岁，干部。患者于1960年8月发现胃纳减少，肝区痛，肝肋下1.5cm，脾肋下2.0cm，肝功能化验：谷丙转氨酶期波动在175〜27011，锌浊10〜14u，总蛋白61g/L（6.1g/dl），白蛋白26g/L（3.6g/dl），球蛋白25g/L（2.5g/dl），有支气管扩张症史，西医诊断为慢性肝炎，经西药治疗无好转，于1963年1月开始加用中药治疗。

头晕目眩，神疲乏力，两胁下常觉胀痛，午后常有低热，口燥咽干，舌苔根黄腻，前半薄，质红带紫，脉象细数。肝邪久羁，瘀凝气滞，营阴耗伤。治宜养阴柔肝，调气活血。拟一贯煎加减。方用：

以上方加减，持续服用80余剂，每日1剂。至3月底复查肝功，谷丙转氨酶24u，锌浊7u，症状消失，观察2年，肝功能均在正常范围。

降酶，不能执一方一药而不变，不同质的矛盾，只有用不同质的方法才能解决。特别是在肝炎病程中，通过治疗虽见谷丙转氨酶降低，而浊度相反提高，为病变趋向慢性或肝硬化的征兆，更需要辨证施治，决不能以单项转氨酶的动态做为疗效的标准。

血清白蛋白和球蛋白的比例不正常，亦为传染性肝炎病程中所常见，而且是形成肝硬化腹水的前兆。过去多采用培补法，疗效不显。传染性肝炎由于肝实质性病变时白蛋白量的产生减少，肝窦内皮细胞增生，使球蛋白增多，因而引起比例不正常，或蛋白电泳试验，γ球蛋白百分比增高，有白蛋白和球蛋白比例不正常者，临床表现，一般可见有面色晦暗，皮下毛细胞血管充血，肝脾肿硬，常有衄血，大便不成形，舌质带紫，在中医辨证，属肝血瘀凝证，近年来仿《金匮要略》鳖甲煎丸意，改用鳖甲、牡蛎、当归、白芍、川芎、丹参、莪术、水蛭、虻虫或桃仁、红花、失笑散等以攻为主的攻补兼施之剂，疗效有所提高。但对食欲不振，大便经常溏泻的脾胃运化不良者，先予调整脾胃功能，亦属必要。