热毒瘀结，重肝病机

一、湿热毒邪，内蕴肝脾，疏泄失常

重型肝炎是由肝炎病毒引起的急性传染病，感受湿热是导致发病的一个重要原因。

外感湿热，郁而不解，内蕴中焦，影响脾胃运化；或湿热熏蒸肝胆，疏泄失常，胆汁外溢，形成黄疸。夏秋之交，暑热湿邪偏盛，更易患病。《素问·六元正纪大论》云：“暑湿热相抟，民病黄瘅而为跗肿”。若感受湿热之邪深重，尤其是与“毒”相合，侵犯人体，即可导致“急黄”重症的发生。若饮食不节，嗜食甘肥油腻或辛辣炙馎之品，郁遏脾胃，积湿生热；耽饮醇酒，酒热伤肝伐胃，以致脏腑炎热偏盛，中焦湿热蕴结，肝脾疏运失司。复加外感湿热之邪，内外相引，常使病情加重。如孙思邈云：“夫发黄多是酒客劳热，食少胃中热，或湿毒内热者，故其如金色”。饮食不节中，特别是摄入被肝炎病毒污染的不洁之物，湿热与毒邪互结，更易化火入血，酿成急黄。临床调查73例重型肝炎病人，其中18例发病前有饮食不洁史，占24.66％，说明饮食因素是致病的一个重要原因。

湿热毒邪入侵，蕴结中焦，脾胃功能受遏，出现严重的食欲不振，尤其厌进肉食，这也往往是肝炎重症化的一个征兆。湿热阻滞，气机不利，胃热气逆，可见恶心、腹胀、呕吐；湿热壅盛，由脾胃而及肝胆，疏泄失常，胆汁不循常道，溢入血分，则见身目发黄，色深如金；热毒内陷心包，导致神昏痉厥之变。

二、疫毒入侵，内陷心肝，燔灼营血

中医学早就认识到，急黄重症的发生，除感受湿热深重之外，更与疫毒之邪侵入人体密切相关。疫毒即“杂气”、“疫疠之气”。吴又可认为，“杂气”具有强烈的致病性、传染性，致病有专一特异性，指出“一切杂证，无因而生者，并皆杂气所为”，“众人有触之者，各随其气而为诸病”。天行疫疠之气入侵，邪毒鸱盛，致病力强，往往迅速内陷心肝，燔灼营血。或时行疫毒与湿热夹杂而至，使病情更为急暴。毒入于肝，焮火动风而有高热抽搐；阻于胆则胆液外溢出现重度黄疸；侵于营血，迫血动血而见各种出血；扰于心包则见神志障碍，甚至昏迷；聚于中焦，水湿停滞可见腹大如鼓，尿少。《诸病源候论》认为“湿病变成黄候”，是因“发汗不解，湿热气瘀在胃，小便为之不利，故变为黄”。王纶云：“若时气发热，变为黄病，所谓瘟黄也”。沈金鳌之论述亦很精炼，“又有天行疫疠，以致发黄者，俗谓之瘟黄，杀人最急。”

一、邪毒由气入血，热燔阳明，瘀热郁结

1.阳明热盛，熏蒸肝胆，胆汁外泄重型肝炎初起可见邪在气分。因湿热疫毒侵犯人体，郁阻中焦，阳明首当其冲。热毒内盛，正气奋起抗邪，邪正剧争，里热蒸腾，外而肌腠，内在脏腑，呈现一派热邪亢盛之症，如寒战高热、汗出烦渴、头痛呕吐、腹胀尿赤。重型肝炎之发热与一般肝炎不同，往往身发高热，下午至傍晚体温可上升至38.5℃～39.5℃，汗出不解，正是热盛阳明之象。热扰心神则烦躁不安；胃热气逆，和降失司则恶心呕吐；阳明邪热壅滞可见腹满腹胀。

阳明胃土，邪易热化；太阴脾土，又可酿湿，故病在气分阶段，热多与湿合而致病。湿热相搏，蕴结中焦，困遏脾胃运化，可见不思饮食，口苦口粘，舌苔黄腻。湿得热而益深，热因湿则愈炽，湿热不解，必由脾胃而薰蒸肝胆，逼迫胆汁外泄，出现身目俱黄，小便黄赤。湿热两者，既可湿重于热，亦可热重于湿，湿郁热蒸，胆汁外溢，故黄疸骤然出现，迅速加深，持续不解，提示病邪渐由气分浸淫及血。此即张仲景所云：“伤寒瘀热在里，身必发黄”。

重型肝炎邪在气分历时短暂，很快涉及营分，波及血分。但也有部分患者主要表现为阳明气热或兼腑实，若能争取时间采用清热解毒，化湿通下等法以清气，力争阻断病热，免其侵入营血，可望提高存活率。

2.热结肠腑，瘀热停蓄，气血壅滞重型肝炎腑实的形成，除邪热入里，和肠中糟粕相抟结，尤与瘀热里结阳明密切有关。其特点，一是发病暴急，二是病期颇长，三是常伴出血，四是呈现腑实蓄血发黄，如症见身热，肤黄如金，腹满便秘，或大便反易，其色必黑。临床观察的68例，有腑实便结者39例，占57.35％，其中大便色黑者32例，占82.65％。

腑实、热结、瘀滞可互为因果，因邪热蕴结阳明，形成燥屎，必致邪热更盛，热壅血瘀，愈致病深难解。吴又可指出：“胃实失下，至夜发热者，热留血分。更加失下，必致瘀血”。

腑实瘀热，邪毒郁结而无出路，是使黄疸加重的原因之一。吴又可曰：“发黄一证，胃实失下，表里壅闭，郁而为黄，热更不泄，搏血为瘀”，说明腑实、热郁、血瘀可致发黄。在此基础上，若瘀阻伤络，络损血溢，可见消化道出血，大便色黑，此时由于结粪得瘀而润下，往往大便反易。若腑热瘀毒上冲，扰乱心神，可出现神昏谵语。何秀山论述其机理为“胃之支脉，上络心脑，一有邪火壅闭，即堵其神明出入之道”。

二、火、热、瘀、毒互结，营血热盛，络损血溢

1.热入血分，毒瘀互结

重型肝炎因感受疫毒所致，“疫毒”多具火热之性。余师愚云：“疫既曰毒，其为火也明矣，火之为病，其害甚大”。因此，本病每从气分迅速内传营血，血分瘀热火毒炽盛，症见高热、烦渴、躁扰、神志恍惚、吐血、衄血、便血，或见皮肤大块紫斑等。毒热熏蒸肝胆，则见高度黄疸持续不退。

火热瘀毒之间有十分密切的关系。热为火之渐，火为热之甚，亦有云热属气分，火属血分，何廉臣云：“湿热郁于气分为伏热，郁于血分为伏火，……热属气分，火属血分”。毒的含义，一是指湿热病中一些传染性、致病力强的外邪，二是指火热之极，所谓“火盛者必有毒”，“温热成毒，毒即火邪也三是指疾病过程中产生的病理因素，如热毒、水毒、火毒、瘀毒等。病在营血，热毒炽盛而致血脉瘀滞，其形成机理，约而有三：第一，热毒壅滞，煎炼营血，血行瘀涩，如王清任云：“受瘟疫至重，瘟毒在内，烧炼其血，血受烧炼，其血必凝”。何廉臣亦指出：“伏火郁蒸血液，血被煎熬成瘀”。第二，热毒伤阴，阴津耗损，血液粘稠，脉道不利，“津液为火灼竭，则血行愈滞”，不能顺畅流动。第三，热毒灼伤脉络，血不循经而溢于脉外，留滞于脏腑、经络之间，蓄积而为瘀。因此，在血分阶段，本病往往出现热毒瘀结的病理状态。

病在血分，黄疸亦进入高峰或极期。一方面，由于火热壅盛，气血郁滞，瘀毒互结，使湿热无以外泄，更加熏蒸肝胆，阻碍胆汁从胆道排泄。另一方面，肝为藏血之脏，热毒瘀结于肝，必致疏泄失司，使胆汁不循常道，上下横溢，浮于肌肤，出现全身皮肤、目睛色黄如金，黄疸的持续不解，甚至进行性加重也是病情恶化的标志。

2.瘀热相搏，络伤血溢

热毒瘀结，病在血分，极易耗血动血。此种出血，不仅是由于热盛而迫血妄行，且与瘀热相抟或瘀毒抟结，络伤血溢有关，表现为瘀热型血下。火热由气及血，血热内壅，遂致热与血抟，瘀热互结，血络受伤，进而出血，故火热毒邪是引起血瘀继而导致出血的始动因素。火毒、血瘀、出血常互为因果，火毒戕伤血络，则逼血外溢；败血瘀滞脉道，则血不循经；热瘀互结，又往往使邪热稽留不退，瘀血久踞不散，所谓“热附血而愈觉缠绵，血得热而愈形胶固”。瘀热相互为患，阻滞抟结，脉络损伤，血溢于外，发生各个部位出血。

瘀热相抟导致的出血，有以下几个特点：一是热毒壅盛，充斥内外，即火毒攻窜散漫，入于血分，随血流行，侵袭力强，无处不到，除出血之外，还有全身明显的火毒炽盛症状，如身热发黄，烦渴，躁扰，甚或神昏谵语。二是瘀热结聚壅塞，盘踞不散，燔灼气血，表现“热毒蒸灼气血，经络凝塞不通”，极易影响脏腑功能，导致肝脾心肾功能障碍。三是腐败破坏，气血凝滞，血络受损，出现广泛性脏腑实质损害。三是腐败破坏，气血凝滞，血络受损，出现广泛性脏腑实质损害。四是瘀热伤正，毒甚致变，血去阴衰，正气耗竭，内闭外脱，在出血之时，病情急剧恶化，很快出现昏愦痉厥等险症。

3.瘀阻气滞，湿浊滞留

热毒瘀结可以发生另一个病理变化，就是毒瘀阻滞气机，经隧不通，湿浊潴留，导致肿胀之变。臌胀之成，多与水湿停聚有关。而水湿之生，又当责之瘀毒阻滞，肝脾肾受损。肝失疏泄，脾失转输，气滞湿阻，脉络瘀涩，复加肾失开阖，水气难化，三焦壅塞，决渎无权，“血不利则为水”，以致水湿潴留，停而为臌，尿少，腹部膨满，按之胀急不舒。

重型肝炎出现腹水，往往来势较猛，除一般“气血水互结”外，临床还有以下特点：一是“瘀热”明显，因毒热瘀于肝脏，可见腹部青筋显现，舌红绛，有瘀斑瘀点等；二是湿热偏盛，多兼发热，黄疸加深，口苦尿少，舌苔黄腻；三是病情迅速恶化，瘀热水毒凌心蒙窍，很快陷人昏迷。

三、瘀热内陷，化火动风，闭阻神窍

热毒瘀结，深入营血，弥漫三焦，充斥上下，除动血滞气聚湿之外，甚则内陷心包，化火动风，上扰神窍，可见神昏、痉厥之变，相当于发生肝性脑病之见证。

肝者将军之官，风木之脏。肝风之动有热盛和阴虚两端，重型肝炎则多因血分瘀热深重，内陷厥阴，化火动风所致。进入肝昏迷之前，一般先有头目昏胀、烦躁不安等肝火上炎之象。“内风多从火出”，热甚化火动风，风火相煽，则出现躁扰妄动、抽搐、扑翼样震颤，所谓“肝经淫热……，木动风摇”。口中肝臭是一种带有刺激性的水果腐烂气味，为肝性脑病者所特有，古人称为“口秽喷人”，亦是火热毒邪内炽于肝经之象，如余师愚云：“口中臭气，令人难近，非毒火侵炙于内，何以臭气喷人”。进一步发展，可见四肢抽搐，甚则僵硬、强直，则与瘀热炎毒，耗伤阴血，筋脉失养有关。如热毒过盛而内陷，郁闭气机，瘀滞血脉，阴阳之气不相顺接，可以痉厥并见，四肢抽搐而厥冷，此时多有明显的神志障碍。

神昏为病，乃心脑受扰而发。心藏神，神志活动为心所司。脑为元神之府，清窍之所在，本病之神志障碍，虽与里热扰心或腑热上冲有关，但主要是瘀热夹毒，阻于心脑。因热毒内陷，里络壅闭，血为邪滞，气为血阻，热扰神明，瘀塞心窍；或毒瘀攻脑，神机失灵，出现意识障碍。何廉臣描述温疫出现神昏，有“邪热结瘀，血毒攻心”和“邪热冲脑”之候，证见“神昏如狂，或如惊痫，舌紫而暗”，“或晕厥不语，两手发痉，头独摇、直视，循衣摸床，撮空”，与重型肝昏迷的表现极为相似。因瘀热闭窍之轻重，可见神志恍惚，昏而时醒，谵语发狂或昏迷不醒等不同表现。

四、邪毒伤正，阴衰气虚，肝肾耗竭

火热阳邪，最易损伤人体阴津，热毒瘀结，深入营血，“营分有热，则血液受劫”，“入血就恐耗血动血”。动血又可加重耗血程度，肝为藏血之脏，故肝脏阴血的损伤更为严重。乙癸同源，肾阴亦可随之而衰。重肝后期，出现手指蠕动，或循衣摸床，或肢强木僵，主要当责之于肝肾阴血衰竭，不能主筋。

血为气之母，阴血亏虚，则气失所附而消损。如湿邪偏盛，亦易耗伤脾气；瘀毒攻心，可致心气亦衰；病重及肾，肾脏气阴亏虚，故急黄病程长时，心脾肝肾同病，阴衰血亏气竭，可以出现极度乏力、少气不食、呃逆、喘促、撮空、神志模糊、舌红无苔、脉微而细等症，甚则由阴竭而致阳亡，正气溃脱。再加昏迷一证，虽有瘀毒冲心攻脑之闭证，后期又表现为阴阳衰竭，气血亏耗，清窍失养，神无所倚之脱证，昏迷不醒，多致死亡。

一、邪正剧争，病热急骤

重型肝炎起病急、发展快、变化多端。黄疸短期内迅速加深，肝脏缩小，可以很快出现神志症状、出血倾向及肝功能显著异常，且以中青年居多，中青年本是正气旺盛之时，表明与邪正剧烈相争有关。疫毒火热，其性暴戾，致病力强，正气奋起抗击，机体处于过度亢奋状态，势必影响脏腑功能严重失调，毒深入里，邪陷正虚，故病情急重凶险。

二、多脏受累，变证叠起

重型肝炎病变脏腑虽以肝为主，但往往涉及到脾、肾、心脑、胃、肠、三焦，病变部位广泛。因湿热（火）瘀毒，既可停滞于某个局部，亦能上下攻冲，内外充斥。如胃热腑实壅结，热陷营血，乘心攻脑，闭阻神窍；或湿热瘀毒弥漫三焦，肾失蒸化，决渎无权；瘀热相搏，络损血溢等。表现诸多脏腑受累，病情危急多变，发生种种坏证，故本病与急黄、血证、昏迷、臌胀、癃闭等病证都有联系。后期邪盛正衰，毒攻内脏，且易复受外感。所谓“十热大毒，渗入百脉，不止发黄而已”，这也是本病死亡率居高难降的原因之一。

一、关于重型肝炎的诊断问题

一般而言，急重肝和亚重肝发病初期常与普通型病毒性肝炎相类似，但病情发展迅速，很快出现肝功能衰竭。从病期分析，发病后10天到2周内是病情进退的关键。起病至肝性脑病发生，时间小于10天者为急重肝，10天以上或虽无肝性脑病，但有严重的全身和消化道症状，黄疸急剧加重，肝功能显著异常，伴腹水或出血倾向者为亚重肝。也就是说，2周左右病情不缓解或加重者应考虑本病。

1.临床症状和体征

（1）黄疸一般急性肝炎黄疸2周后渐退，黄疸深度与肝细胞损害严重程度成正比，若短期内迅速加深，持续不退者，要警惕重型肝炎的发生，如张仲景云：“黄疸之病当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧者为难治”。

（2）严重的消化道症状明显食欲减退或缺乏，恶心呕吐，腹胀，或伴高度乏力，是肝功能严重损伤不能将毒素灭活，肝经热毒上逆犯胃所致。

（3）出血或出血倾向齿龈自发性出血或鼻赃、皮肤紫斑，提示病人已有凝血机制障碍，合并上消化道出血则为病情严重，预后不佳的标志。少数以吐血、黑便起病，更应警惕。

（4）神志障碍尤其要重视昏迷的前驱症状。目前肝昏迷有4级和5级两种分类法。I级（前驱期）：轻度性格改变和行为异常；I级（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，有明显神经体征，脑电图异常；Ⅲ级（昏睡期）：以昏睡和严重精神错乱为主，各种神经体征持续或加剧，脑电图明显异常；IV级（昏迷期）：完全丧失神志，不能唤醒。5级分类则再将其分为浅昏迷（IV级）和深昏迷（V级）。

（5）肝臭、扑翼样震颤，肝脏进行性缩小。均是严重肝病时的特征性改变，提示病情严重。

2.实验室诊断

（1）凝血酶原时间（PT）明显延长——凝血机制障碍是正确反映肝损害程度最有价值的指标之一，且与预后呈显著正相关。

（2）血清胆红素（T—Bili）和丙氨酸转氨酶（ALT）T—Bili反映黄疸深度，如数天内T—Bili上升>170mol/L，则有诊断意义。一般胆红素与转氨酶上升呈平行关系，病变严重时胆红素进行性增高，而转氨酶反见下降，甚则降到正常，称为胆酶分离，大多预后不佳。

（3）总胆固醇（TCH）和胆碱酯酶（CHE）反映肝功能和肝脏储备能力。两者在重肝早期即见减低，极期达最低值。

（4）白细胞数与中性粒细胞比例增高此点与一般病毒性肝炎不同，反映严重肝损害时解毒功能衰退，体内存在菌血症或内毒素血症。

（5）其他如血糖降低、血氨升高、补体SC3降低及补体活化片段C3d升高，导致C3d/C3显著增大、B超发现肝脏缩小、脑电图异常等，均对本病的诊断和预后极有意义。肝活检对疾病的诊断、判别预后及评定疗效均有重要价值。

二、热毒瘀结证辨识要点

1.辨发黄

黄疸是本证主症之一，临床先见尿色加深，似深茶样，继则出现巩膜皮肤黄染，色泽鲜明，迅速加深，与病变严重程度一致。热毒偏盛者，色深如金；湿邪偏重者，色黄而不光亮或见暗黄；瘀毒阻滞者，身目发黄而晦暗。黄疸常与发热并见，疸重热重。病在气分，高热壮热；邪留血分，昼夜发热。少数患者因发病过于急骤，黄疸不显，死后才发现，亦是急黄特征之一。如《圣济总录》云：“有初得病便黄者，有初不知是黄，死后方变黄者，乃是急黄之候”。

2.辨出血

瘀热所致出血，部位广泛，如鼻衄、齿衄、吐血、便血、腹腔内出血皮肤紫斑等，其中以便血、吐血即上消化道出血最为多见。出血急暴量多，血色鲜紫深红，或暗红，或有紫暗血块，或大便色黑如柏油状，斑疹深紫，皆为瘀热深重之象，如吴又可云：“血为热抟，留于经络，败为紫血；溢于肠胃，腐为黑血，便色如漆”。出血较为顽固，一般治法难取效，多在发生出血时病情恶化，导致肝昏迷。

3.辨腹胀

腹水有气胀和水胀之别。早期多为气胀，腹部胀满，叩之如鼓，恶心食少，属气滞湿阻热壅。中后期因气血水瘀结，湿浊潴留，出现腹部胀大，叩诊呈浊音，腹水征阳性，尿少。此时往往瘀阻络伤明显，多伴吐血、便血、皮肤紫斑。合并原发性腹膜炎者，可见腹胀腹痛，腹水殊甚，伴寒战、发热、恶心、呕吐，严重者血压下降，甚则休克，常与复感外邪，湿热水毒壅盛有关。

4.辨昏迷

神志障碍是本证常见症状之一。轻者表现为烦躁不安，或精神恍惚，多属热盛扰心；重者可见神昏谵语，如狂发狂，有腑热上冲和瘀热闭窍两端；若昏愦不语，对周围刺激全无反应，则为肝肾衰竭，瘀热攻心冲脑，神机失用。

5.査舌苔脉象

本证舌质多为红绛而干，或绛紫，或紫点紫斑明显，苔黄或燥，脉弦而数。气分热盛，舌红苔黄，脉洪大数实；兼有腑实，舌苔黄燥起刺，脉沉数有力；瘀热盛者，舌质紫暗，舌下脉络显露，色紫黑，苔少，脉细数，兼湿浊潴留，舌苔黄腻，脉象沉弦；后期阴伤气耗，可见舌红少苔或剥苔，或光红无苔，脉细而数。其中舌质青紫者，尤为肝郁血瘀之表现。

热毒瘀结证的治疗要点

一、凉血解毒为其基本治疗大法

治疗应根据血分瘀热火毒炽盛的特点，立足于清解血分瘀毒，凉血化瘀。由于本病病理重点之一是疫毒、热毒、火毒的郁滞壅结，因此必须强调清热泻火解毒。同时，“毒”入血分，瘀阻脏腑经络，火、热、毒、瘀相搏，故又应重视凉血散血化瘀，且可防止苦寒之品过于凉遏，所谓“凡用清凉，须防冰伏，必佐活血疏畅，恐凝滞气血”。凉血解毒法正是清热解毒与凉血散瘀的复合应用。临床和实验研究证明，本法具有清解热毒、活血退黄、凉血止血、祛瘀生新、救阴扶正等作用。

1.清血分热毒

本病的发生，与“热”、“毒”密切相关。外感疫毒、邪陷入里，热因毒生；或火热炽盛，内侵营血、瘀结生毒。故清热解毒是治疗的重要环节。热毒轻者，清热解毒即可；热毒深重，除泻火外，还须从凉血解毒着手，清血分之热，解血分之毒，祛除病因，阻止病情进一步发展。其作用机理有以下几点：一是凉血散瘀可以清热。凉血之品，本身即具清热泻火，凉血解毒之效，配合散瘀之法，使热瘀分解，不致搏结，有利于热毒之清化，如柳宝诒曰：“瘀热所为，治之者，必须导去瘀血，俾热邪随瘀而下，庶几病势可转危为安”。二是清热凉血可以解毒。凉血药物多兼解毒之功，而且通过清泄血分火热，亦有助于祛邪解毒。目前认为，凉血解毒之犀角地黄汤具有直接降解内毒素和促进机体对内毒素的清除作用，是治疗本病的有效处方。三是凉血解毒对肝炎病毒有抑制作用，特别是乙肝病毒深伏血分，留于肝脏，亦是一种瘀毒。实验表明，凉血解毒制剂——清肝解毒针对鸭乙型肝炎病毒（DHBV）具有明显抑制作用。

2.散瘀以退黄

瘀热内阻，郁而发黄，尤其是重度黄疸，更以瘀热互结为基本病机。通过凉血活血散瘀，使郁结于血分之热毒消散，则黄疸易退。其作用机理，一是活血化瘀以退黄。因瘀滞之血脉通利畅达，肝胆疏泄功能改善，则胆汁可循常道。二是清热凉血解毒以退黄，逆折火热之邪，清解血分瘀毒。其中具有泻下作用的大黄芩还能通腑泄热解毒，使邪从肠腑而出。

3.凉血以止血

重肝合并出血，基本病机为瘀热搏结，络损血溢。见血止血，单纯收涩，难以奏效。必须采取凉血散瘀之法，清血分之热，行脉络之瘀，血得安宁，自可归经，即叶天士“直须凉血散血”之意。凉血化瘀止血法的优点在于凉血而能清热，以免热盛夏再动血耗血；化瘀且能解毒，有利脏腑功能恢复，减少邪毒损害；止血而不留瘀，以防败血留阻伤络，而致出血难止。

4.祛瘀以生新血

瘀是重肝的基本病理状态之一，始终存在于整个病程。瘀又易和热、毒等相互搏结，因此，活血化瘀不容忽视。凉血解毒法的基本作用之一就是化瘀行血，祛瘀生新，如赤芍、生地、丹皮等就兼有凉血和化瘀双重效能。通过清解热毒，使血液不致郁滞壅结，祛除腐败，“瘀血去则新血生”。

5.存阴以扶正

热在血分，阴液必伤。阴虚则邪热愈盛，且可加重血瘀，故病程中必须时时注意顾护阴液。凉血解毒亦能养阴而存液。首先，某些清热凉血之品，兼具养阴之功，如生地黄，既能滋养阴血，又“最善于清热、凉血、化瘀血”，具有多种复合作用，临床为常选之药。其次，清热可存阴，凉血可护血。因血中邪热得清，经脉宁静，避免动血耗血，自可达到存阴之目的。第三，化瘀解毒，祛除有害的致病因素，则可减少邪毒对阴血的损害。且瘀滞能通，新血亦生。故凉血解毒法亦寓匡正之义。

二、凉血解毒法的制剂组方

通过对热毒瘀结证的病机分析，为采用凉血解毒治疗大法奠定了理论依据，并据此研制成清肝解毒静脉注射剂，经临床观察，对重型病毒性肝炎有较好治疗效果。在综合治疗相同的基础上，治疗组62例，病死率32.78％，其中急重肝18例，存活5例，亚重肝44例，存活42例；对照组60例，存活25例，死亡35例，病死率58.33％，其中急重肝14例，存活2例，亚重肝46例，存活23例。动物实验亦证明，本方具有清热、解毒、凉血、化瘀、止血等作用。

清肝解毒针由犀角地黄汤合茵陈蒿汤合方加减组成。犀角已属卫生部禁用药品，故用水牛角代之。水牛角、茵陈、大黄清热凉血，解毒化瘀，共为君药。水牛角“凉血解毒、止衄，治热病昏迷……吐血、衂血，血热溺赤”，实验证明可使凝血时间缩短，血小板计数增加。大黄为“足太阳、手足阳明、手足厥阴五经血分药”，能泻热毒、破积滞、行瘀血，“通利结毒”，“血分之结热，唯兹可以逐之”。治疗重型肝炎，主要作用是保肝利胆，解除微循环障碍，抗病原微生物和抗内毒素、止血、免疫调控，几乎可作用于其病理机转的各个环节。茵陈“除湿散热结”，“治通身发黄，小便不利”，有利胆、保肝、解热、抗病毒和促进肝细胞生长等作用。生地、赤芍、山栀共为臣药，加强君药凉血散瘀止血功能。生地清热凉血生津，“能消瘀血，凉血补血有功”，“血热妄行，或吐血、或衄血、或下血，宜用之为生”。实验表明可降低血液粘稠度，改善微循环。赤芍能“行血破瘀血，散血块，以散血热”，山栀清热泻火凉血，能利胆、抗肝损伤，与茵陈配合则作用更为明显。《本草思辨录》谓其“苦寒涤热，而所涤为瘀郁之热。……黄疸之热，热在表，其本在胃，栀子入胃涤热下行，更以走表利便之茵陈辅之，则瘀清热解而疸以愈”。丹皮、煅人中白加强凉血解毒，是为佐药。丹皮入肝经，清热凉血，和血消瘀。《滇南本草》谓其“破血行血，消癥瘕之疾，除血分之热”，《本草经疏》则称其“味苦而微辛，辛以散结聚，苦寒除血热，入血分，凉血热之要药”。煅人中白咸寒而能清热除火消瘀，善解热毒。全方组成特点是：凉血而不凉遏，活血而不破血，解毒不伤正，止血不留瘀，具有清热、凉血、解毒、散瘀、止血、利胆、保肝、养阴等多方面作用，体现了凉血解毒的基本大法。

清肝解毒针的用法：每次50〜60mL（相当于汤剂1帖），加入10％葡萄糖液250mL中静滴，1日1次，严重病例可用至80〜100mL（1.5〜2帖）。急重肝10天为1疗程，亚重肝15〜20天为1疗程。

病情稳定后，改用原方口服合剂，或继续辨证治疗。

三、凉血解毒法的应用要点

凉血解毒虽为热毒瘀结证的主法，但病程中尚可出现湿热蕴郁、腑实内壅、瘀热水结，及窍闭、阴伤等病理变化，临证需审其主次偏重，配合清化湿热、通腑导滞、泻下通瘀、芳香开窍、养阴益气等法，提高治疗效果。

1.和清热化湿法的配合应用

黄疸之生，除瘀热外，湿邪亦是重要原因，“黄家所得，从湿得之”。湿热蕴结中焦，病人常表现为胸闷脘痞，口苦口粘，舌苔黄腻等证。单用凉血解毒，恐湿热胶固难以尽去；仅恃清化之法，则瘀热与湿相搏而结聚不散，当凉血解毒与清利湿热合法并进，方取《医学传真》茵陈四苓散之意，加入茯苓、猪苓、车前子、虎杖等，使湿热之邪从下而泄。至于邪在气分流连，湿热交蒸时，重用清利，更有利迅速退黄，顿挫病势，免其内陷心肝营血。

2.和通腑导滞法的配合应用

腑实壅结，既可阻滞气机，凝滞血行，又能留湿、留热，邪无出路，加重病情，故腑实也是重要的病理环节，多数患者存在腹满胀痛、大便干结。应在凉血解毒法中配合通腑泄下，攻逐有形之邪，荡涤肠腑实热，同时和清利之法配合，尚有分消之功。可取大承气汤意，重用生大黄，加入芒硝冲服，这对排除蓄积肠道的毒素，减轻肝脏负担，颇有裨益。

3.和泻下通瘀法的配合应用

重型肝炎有时因腑实、瘀热、水毒蓄积，可见尿少赤涩，或腹胀尿闭，表现为瘀热水结，尤其在并发肝肾综合征、原发性腹膜炎时较为多见，已非单用凉血解毒所能奏效，必须配合泻下通瘀合剂（自订方），通瘀散结，攻逐水毒。方选《温疫论》桃仁承气汤为基础。临床实践证明，泻下通瘀治疗急性肾功能衰竭效果良好，实验结果提示，该法能改善微循环，增加肾血流量，降低血清尿素氮、肌酐、尿蛋白，并能排除滞留于肠道内的病原体及毒素。

4.和芳香开窍法的配合应用

本病之昏迷，乃瘀热毒邪内闭清窍，神机失灵，非单用“三宝”所能开，若能在凉血化瘀解毒的基础上，配合芳香开窍药，自可更好地发挥其综合治疗效应。热毒深重可选安宫牛黄丸或醒脑静注射液；神昏痉厥者以紫雪丹为佳；若兼秽浊之气蒙窍，可用至宝丹为主方。

5.和养阴益气法的配合应用

重型肝炎病情既重，病程又长，瘀热火毒极易伤阴耗气，凉血剂中虽有养阴生津之品，但其力尚嫌不足，必须配合养阴生津，益气扶正之则滋阴养血，津液得充，血液自畅，可达“养阴而化瘀”之效。方选《温病条辨》增液汤，以甘寒清养为主。若兼气虚，加生脉饮益气养阴。但须注意养阴不可太滞腻，益气不可过壅，以免滞湿助热，反助病邪。后期或恢复期确属肝肾真阴衰竭，邪毒不显，方可配入滋养填补之法。

茵陈20g、生大黄9g、黑山栀10g、广郁金10g、白茅根20g、赤芍12g、丹皮10g、丹参10g、柴胡6g、炒黄芩10g、药后5天，体温渐降，尿量增多；半月后体温完全正常，黄疸显减，腹水消退，复查肝功示：ALT94u，AST114U，ALP363u，GGT90u，A/G=0.8，BILIT291.9μmol/L，BILID94.2μmol/L。原方垂盆草加至30g，续观。连服上方70剂，体温未再复升，黄疸消退，仅巩膜稍有淡黄，肝脾回缩，腹胀消除，食纳稍差。复查肝功能示：ALT10u，AST21u，ALP170u，GGT60u，A/G=1.76，BILIT12.5μmol/L，PT正常。