名医简介
杨志一（1905〜1966），江西中医研究所名中医，著名中医学家。病毒性肝炎急性期发病规律，多因内伤饮食，外感湿邪而起，从临床所见，往往是由脾胃涉及于肝胆，我们认为本病的发病因素主要是湿热，而湿热发病机制在于脾胃，因脾为湿土而主升，胃为燥土而主降。脾胃受病，湿邪内蕴，升降失常，以致木郁土中，土不荣木，肝胆气郁不畅，升降亦随之失常，因而湿蕴化热，湿热相蒸而发黄。即以慢性无黄疸型肝炎而论，一般认为相当于中医的肝郁，尽管其病因与内伤七情，气血郁滞有关，外邪湿热转居于次要地位，并出现两胁下痛及肝肿大等形症。然临床所见，究以食后腹胀，体倦乏力，大便不调等症较为突出，仍不能脱离脾胃二经。清代黄坤载说：“肝气宜升，胆火宜降，然非脾气之上行，则肝气不升；非胃气之下行，则胆火不降。”指出了肝胆升降的主导作用在于脾胃，有力地说明了本病的发病机制多由脾胃影响于肝胆。
从六经辨证来看，清代尤在泾说：“三阳必分经府，三阴必分痉脏寒热。”根据这一论点，结合临床观察，认为在急性期着重分虚实，即实则阳明，虚则太阳的传变规律；在慢性期着重分寒热，即寒即太阴，热即厥阴的从化作用。由于阳明属腑，腑病多实，太阴属脏，脏病多虚，在急性期既有在脏在腑之分，因而有虚化、实化之证出现。又太阴脾经为阴中之至阴，易从寒化；厥阴肝经，为阴中之阳，易从热化。在慢性期，病为在脏，《素问·五脏别论》有五脏者，“藏精而不泻也”之明训，故只有从阳虚阴虚两纲来辨寒热，有虚而无实。同时，本病是以肝胆脾胃四经为主，但在经腑经脏阴阳表里之间，初可涉及太阳，终可损及少阴。在急性黄疸型肝炎，不离六经六气；而慢性虚弱型又必须结合五脏五行，因为病在经则以经气相传，如“实则阳明，虚则太阴”的传变规律，此为常例。病入脏则以生克相传，如太阴寒化由于火不生土，厥阴热化由于水不涵木，此为变例。因此我们认为在临床上以六经定型，既要知其常，又要通其变，常变结合才能恰到好处。
根据前人治疗经验，如《内经》之“厥阴不治，求于阳明”，《难经》之“损其肝者，缓其中”，《金匮要略》之“见肝之病，当先实脾”，叶天士之“阳主明，治在胃”，“阴主晦，治在脾”等，都强调了调理脾胃的法则对本病所起的作用，故我们选用了茵陈蒿汤以清胃热，茵陈四逆汤以补火生土，茵陈胃苓汤以降胃浊，归芪建中汤以温建中气，逍遥散以调理肝脾等，虽有温、清、补下泻之殊（其中包括了胆病治胃），但总应顾护脾肾。
辨证原则：虚实寒热。
急性期（黄疸型）分虚实：实则阳明，虚则太阴。
慢性期（无黄疸型）分寒热：寒属太阴，热属厥阴。
辨证着重在鉴别虚实寒热，如阳明实证以面目鲜黄，舌黄口渴，大便结，溺赤，脉弦滑为特征；太阴虚证以面色晦黄，舌白不渴，大便溏，溺黄，脉缓软为特征。太阴寒化表现为阳虚血弱，如面色萎黄，唇舌俱淡，体倦肢冷，食后腹胀，肠鸣便溏，小便自利，脉弱缓等症；厥阴热化表现为阴虚血燥，如颜面潮红，唇燥舌红，胁痛内热，溺黄便结，脉弦细而数等症。
治疗原则：调理脾胃和滋养肝肾。
急性期：阳主明，治在胃；阴主晦，治在脾。
慢性期：阳虚血弱，治在太阴；阴虚血燥，治在厥阴。
治疗着重在运用温、清、补、泻四法，如阳明实证，法取茵陈蒿汤清涤肠胃以利湿热；太阴虚证，法取茵陈四逆汤温建中阳以化寒湿。又如太阴虚寒，法取归芪建中汤温补血阳，助通营卫；厥阴虚热，法取滋补血阴，柔肝软坚。运用上述四法，须分别缓急轻重，但总以护理脾胃为主。
主要方剂：
急性期：阳明发黄，茵陈蒿汤；太阴寒湿发黄，茵陈四逆汤；阳明兼太阴发黄，茵陈胃苓汤。
慢性期：太阴阳虚血弱，归芪建中汤；厥阴阴虚血燥，滋肾养肝软坚用三甲复脉汤，调理肝脾用加味逍遥散。
在急性黄疸型病例观察中，以太阴寒湿发黄，适用茵陈四逆汤温化剂者较多，其中有湿邪在表，热注膀胱之太阳证，适用麻黄连翘赤小豆汤宣表利湿。亦有太阴兼少阳之证，则先宜小柴胡汤和解枢机，再从太阴温化。在三阴中又间有湿浊结于下焦之少阴黑疸出现，则宜硝石矾石散以燥湿开结。在慢性无黄疸型病例观察中，以太阴脾虚偏寒型较多，运用归芪建中汤亦相应有效。在厥阴型中亦间有口苦咽干胸胁苦满的少阳证出现，宜小柴胡先行和解，待枢机和再调治厥阴本脏。此外，如心肾不交的少阴型，则以头晕心悸，少寐多梦，神志不宁为特征，宜天王补心丹滋养心神，或用枕中丹交通心肾等。总之，我们提出以六经为纲，分型论治，旨在为本病提供一些研究线索，通过临床摸索，对本病的认识，逐步有所提高，首先在急性肝炎病例中，往往多有阴证寒证出现，江西省中医药研究所肝炎研究组1963年系统观察急性传染性肝炎45例，阳黄，其中病属阳明，热结在里，治以茵陈蒿汤仅10例。阴黄35例，病属太阴，脾阳不运，寒湿困脾，治以茵陈四逆汤（或加郁金、茯苓，或重用姜附）者22例；脾阳偏虚，气血虚弱，治以归芪建中汤者2例；属太阴兼少阳，湿困脾阳，枢机不利，治用小柴胡汤，茵陈四逆汤者1例；属太阴兼阳明，谷气不清，胃中苦浊，治以茵陈胃苓汤者9例；太阴兼少阴，脾阳不运，寒湿郁下者1例。慢性肝炎病例中，又间有阳证湿证存在，过去所谓急性属阳，慢性属阴的看法，不尽符合临床实际，余听鸿《诊余集》也指出“余治黄疸数百人，用大黄、栀子者，百中仅有一二，用苦温淡渗芳香之品，虽误无妨。余每见误服栀黄，即恶心泄泻而胃惫，若误汗，即见气促汗多，因而偾事者多矣！”《医门法律》也着重指出“阴疸病误从阳治，袭用苦寒，倒行逆施，以致积重不返者，医杀之也。”故临床上不可一见急性肝炎，便投以苦寒，以免加重病情。其次，由于脾不转运，肝失条达，经络营卫失于流通，以致形成肝肿大，本着分经论治的原则，在太阴则温中以通营卫，厥阴则柔润养肝以软坚，法较妥善而合理，倘若着眼于局部，倒果为因，专事逐瘀攻积，则非治病求本之道，值得慎重考虑，再从辨证关系来看，急性期虚则太阴，着重温化以扶正；实则阳明，着重清利以扶脾；厥阴虚热，着重清补以养肝，二者是治疗上的肝脾关系。前者病的主要矛盾在于邪正相争，后者病的主要矛盾在于肝脾失调，病情矛盾随先后阶段而转移，治法亦因之而异。
