降火降气理脾理肾

细审脉证详辨血证虚实

血证之诊，以辨虚实为要。临床既须注意患者的体质强弱，病程新久等，尤应从出血缓急、血量多少、血液色泽等方面来辨其虚实。凡初起暴发，出血骤多，血色鲜红者，多属实证；日久不愈，出血绵绵不止，血量时多时少，色淡或暗红不鲜者，多属虚证。然不论虚实，出血之后必有离经之血阻于络脉，此又不能不虑及也。

脉诊对血证的诊断和预后有着重要的诊断意义。脉数大者为阳亢，弦数者为肝旺，细数者为阴虚，弦紧者为血瘀，脉芤者为失血，微细者为气虚。左脉弦数者，多为肝胆实火；右脉洪数者，多为脾胃火盛。凡脉来平缓者多提示病情尚缓，出血将止；脉来急促者多预示病情严重，出血加剧；故脉从缓和转为急促者为病情恶化，反之，脉从急促转为缓和则预后较佳。

实火迫血投药不厌寒凉

血之为物，温则行，冷则凝，火热内炽则迫血外溢，故《济生方》谓：“夫血之妄行也，未有不因热之所发”。古代医家虽有“服寒凉百不一生”的警语，然对起病急，来势快，血色鲜红而量多的实火血证，则当宗唐容川“治火即是治血”之说，亟宜苦寒之剂折其火势。若囿于不宜苦寒之说，必然姑息容奸，延误病情。故对实火出血，药不厌凉，凉不厌早。不厌凉乃指用药宜凉且重，不厌早则谓用药宜早，热去即止，不可过量，以避冰伏之虞，每用犀角地黄汤合紫雪丹投之。考紫雪丹既有犀、羚、石膏、寒水石之凉，又有沉香之降，功能清热泻火，降逆止血。每日1.5g，分2次冲服，既验且便。

例1戴某，男，42岁。1986年6月14日诊。

肺结核咯血1天入院。咯血频发，每次约40〜200ml不等。患者倚床而坐，气促声壮，咯血鲜红，袒胸露腹，烦躁不安。舌红绛、苔薄黄，脉细滑小数。邪热侵淫血分，迫血妄行，亟宜清营凉血。

紫雪丹1.5g，分2次吞服。

附子粉适量，姜汁调敷两足涌泉穴；生大黄粉适量，鸡蛋清调敷两太阳穴，1日1换。

上法治疗3天，咯血渐止。舌红、苔灰黑而干，脉细缓而涩。血热清而未静，气阴虚象已显，转方：

药后1周，咯血止，脉静身凉。

气逆血溢降气即是降火

凡血逆上行，或唾或呕或吐，或咳或略或衄，每每兼有烦躁面赤，胸闷灼热，或腹中热气上冲等症，多因气逆所致。气为血帅，气有余便是火，火盛则气逆，气逆则血溢于上。《血证论》谓：“治病之法，上者抑之，必使气不上奔，斯血不上溢”。故治血必须治气，降气即是降火，火降则气不上升，则血无溢出上窍之患。临床应用降气法当根据出血部位的不同而辨证用药：胃火炽盛，气随火升而吐血者，宜泻心汤加代赭石、枳实、旋覆梗之类；肝火上炎，迫血上溢而呕血者，宜当归龙荟丸加白芍、丹皮、桑叶之类；肺失肃降，随火上逆而咳血者，宜千金华茎汤加黛蛤散、枇杷叶、杏仁之类。此外，还可采用外治法以降气止血，如鸡蛋清调大黄末敷太阳穴，或姜汁调附子末敷涌泉穴，以导气趋下。

例2崔某，男，58岁。1985年12月19日诊。

夙有咳血之患，每逢春秋之交或严寒之时复作。3天前因感受外邪，以致咳嗽阵作，咯痰黄稠，随即咳血鲜红，量达盈碗，伴面色潮红，烦躁不安，口气秽浊，大便干结，并自觉腹中有热气上冲，午后尤甚，白睛瘀丝缕缕。舌红绛、苔黄腻，脉弦数。痰热壅肺灼络，肺气失降上逆。拟清化痰热，降气止血。

服药5剂，咳血即止。

血滞脉络接斋则血自止

血瘀内阻，血行不循常道，出血不时举发，而成血证之根。瘀血导致的出血，证见血色鲜紫相混，夹有血块，头痛或胸腹疼痛，颜面黧黑，巩膜瘀斑等。多因反复出血，或用药寒凉太久，骤补太早，以致败血留积。何梦瑶谓：“凡血妄行瘀蓄，必用大黄、桃仁行血破瘀之剂。盖瘀败之血，势无复返于经之理，不去则留蓄为患，故不问人之虚实强弱，必去无疑。”活血化瘀法能使血循经络，不止血而血自止。临床习用桃红四物汤出入治肌衄；生蒲黄、土大黄、白及等份研末治呕血、便血；对其他原因引起的血证，亦常佐人参三七、蒲黄、茜草之类防其留瘀，以求事半功倍之效。

例3王某，男，34岁。1978年4月27日诊。

因患胆石症、胆囊炎，行胆囊切除术后，全身出现散在性紫斑。查血常规发现血小板40×10⁹/L，经骨髓穿刺检查确诊为原发性血小板减少性紫癜。经用激素治疗，血小板数波动在（20〜40）×10⁹/L。证见四肢斑色紫暗，伴有口干溲赤，右胁隐痛。舌淡黄、苔薄黄，脉细数。瘀阻络脉，血难循经运行而溢于肌肤。方用桃红四物汤加减：

服药3周，紫癜日渐消失，复査血小板数68×10⁹/L。嘱继服上方1月，血小板数逐渐上升至正常范围。

血去正伤亟宜益气固摄

虚证出血多见于血出如涌后，或长期反复出血者。血去正伤，证情由实转虚。虚证有阴亏、气虚之分，其中以阳气虚弱者颇为多见，因血必藉阳气以运之，阳气虚弱，则阴血失其固摄而外溢，临床表现为出血频作，遇劳则发，神倦肢冷，面色㿠白少华，舌淡苔白，脉细弱等。治宜益气固摄，常用理中汤治吐血，暖肝煎治尿血，归脾汤或黄土汤治便血。即使阴虚出血者，也在滋阴剂中佐入益气之品，如生脉散加黄芪等治咳血、知柏地黄丸合补中益气汤治尿血。若阴虚及阳，肾气不纳的咯血、吐血者，则宜以金匮肾气丸温阳补阴，固摄止血。

例4王某，男，58岁。1985年5月18日诊。

患胃溃疡出血于1974年作胃切除术，1年后因吻合口溃疡再度手术，但术后病情仍未控制，胃痛阵发，稍累则口吐鲜血。复查胃镜示：胃吻合口充血水肿。近1月吐血频发，迭进云南白药、泻心汤、黄芪建中汤，效果不显。患者面色萎黄，神疲乏力，胸脘懊憹痞痛，恶心呕吐，大便稀而色黄，手足发冷。舌淡红、苔薄黄，脉细软无力。反复出血，气随血去，阳气不守，血必自走。治宜健脾气，温肾阳，方用金匮肾气丸、香砂六君丸，每次各6g，1日2次。

服药2周，吐血止，胃痛亦平，嘱继续服用上方2月而停药。随访2年余，病情稳定。

善后之要注重运脾温肾

出血之后，患者多呈气、血、阴、阳亏损之象，故血止后的调理，当施运脾温肾之法以补气养血，温阳育阴。脾为生化之源，肾主骨藏精，脾肾旺盛，则气、血、阴、阳自能充沛。治脾之法，贵在运脾，常取升麻升脾胃清气，苍术芳香运脾，二味加入补益剂中，促进脾胃运化，有相得益彰之妙。治肾之法，重在温肾，阳气旺盛，则生机盎然，精血充盈，故对血出后虽呈阴血虚损者，须循张景岳“善补阴者，必从阳中求阴”之意，在补阴养血方中，佐入鹿角、肉桂、补骨脂之类，俾阴得阳助，生化无穷。同时，在运脾温肾的原则下，还可配以饮食疗法，多选用血肉有情之品，如取新鲜牛骨髓500g，加面粉1500g、同炒，加入适量桂花、陈皮、白糖等调味，每服2匙，开水调服；或取新鲜胎盘1只，加红枣20只同煮服，1周1次，亦可取得明显效果。

（颜乾麟 整理）