胶执塞流非上策，固本澄源气应和

血证诱因多止血非上策

诱发出血的因素是多种多样的，诸凡影响气血运行的一切因素，都可以引起血证。而瘀血滞留，阻隔脉络，又是出血的病理实质。所以，在治疗时应当审证求因，针对引起出血的原因而治疗。对于行血（活血）而止血的理解，并非局限于单纯使用活血药物，而是泛指消除一切引起气血运行不畅的法则，也就是广义的行血（活血）。例如：若因毒热壅盛而致瘀血者，则用清热解毒；湿热阻络而致瘀血者，则用清热利湿；血热壅结而致瘀血者，则用凉血活血；气郁化火而致瘀血者，则用疏郁泻火；脾虚血滞而致瘀血者，则用健脾益气；气虚血滞而致瘀血者，则用益气升阳；阴虚血涸而致瘀血者，则用滋阴清热；血虚血滞而致瘀血者，则用补血活血等。针对病因，谨守病机，疏通气血，令其调达，使瘀血消散，经络疏浚，血归循经，则出血方可止。

血证用寒凉的止血药，是消除因热而致血瘀的积极手段之一。但是，根据血“遇寒则凝”的特性，如果过用寒凉剂，则血凝结而成瘀血，甚而影响新血的生成和加重出血。所以见血不能单纯止血，须根据具体病因，标本兼顾，才能取得较好的效果。

例1原发性血小板减少性紫癜

患儿于月初发现颈部及前胸有红色小出血点，以后在洗澡时，稍用力搓擦即出现成片瘀斑。昨晨6时许突然两鼻孔大出血不止，用棉球堵塞鼻道，1时许，即恶心而吐出大量紫红色血样物。8时送某医院急诊，当即收住院。当天下午及晚上又连续3次鼻出血及呕血，血量约500ml以上，曾输血200ml，并给予各种止血剂及强的松等。

今晨4时，右鼻孔又开始流血，并烦闹不安，当即输血100ml。以后患儿心率过速，呼吸微弱呈昏睡状态。下午转请中医会诊。症见：患儿面色苍白，高热（体温39℃），全身散在紫斑，神志不清，昏睡不醒，时或躁动，大便秘结，2日未解，小便短赤，并2天来未进饮食。舌苔黄燥、舌心黑，脉象滑数。化验检查：原发性血小板减少性紫癜。此乃温毒入于营血，迫血妄行，以致吐蛆。治当清热解毒，凉血活血。处方：

翌晨患儿已醒，至晚神志完全清楚，体温降至38℃以下，并可进流质饮食，当晚停止输液。精神及面色明显好转，未见新鲜出血点。至1月27日，精神继续好转，前方去石膏、花粉、白及、生草、犀角、荷叶炭，加沙参、生龙牡各15g，赤芍6g，青蒿10g，三七粉、羚羊角粉各15g（冲服）。

1月30日，服上方3剂后，面色已显红润，可以起坐，食欲渐增，大便已通，全身未见新出血点，体温恢复正常，仍宗原方加减：

次日化验检查：血色素118g/L，白细胞15.2×10⁹/L，中性0.65，嗜酸性粒细胞0.02，单核0.02，淋巴0.31，血小板35×10⁹/L。患儿精神体力均较好，未见出血，紫斑大部消退，当天出院。后在门诊治疗，用大枣加阿胶煎服，并服牛皮胶，每日早晚各半茶杯，同时饮鲜茅根、大小蓟水，1周后血小板上升为51×10⁹/L，3周后上升至68×10⁹/L，继服1个月左右再查为200×10⁹/L，体重增加。1975年随访，身体健康，已上小学，未见复发。

本例患儿全身紫癜，大出血不止，神昏息弱，血小板下降到10×10⁹/L，病情危重，虽用西药止血剂及输液输血，但出血未止。今针对引起出血的诱因，乃温毒入于营血，络瘀迫血妄行，急投大剂清热解毒，凉血活血之剂，中西医结合，收效较快。综观本例用药，主要可分三组：一是清热解毒药，诸如犀角、生石膏、银花、羚羊粉、生甘草、玄参等；二是凉血活血药，诸如生军炭、地榆、茅根、丹皮、生地、藕节、荷叶炭、白及、三七；三是养阴和营药，诸如沙参、麦冬、白芍、阿胶、天花粉。诸药相合，共奏清热凉血、活血止血之功。药进1剂，患儿次晨即转危为安，后以牛皮胶配大枣、阿胶和鲜茅根、小蓟同服，使血小板恢复正常，近期临床痊愈。

例2过敏性紫癜

患者因过敏性紫癜伴腹部剧痛，而于4月16夜急诊收住院治疗。经用止血剂及激素治疗，1周后紫癜消而腹痛不减。4月27日开始便血，甚者24小时大便30余次，均为全血便，曾输血200ml，效不显著。今日请中医会诊时，症见：患者精神极度衰弱，语声低微，因腹痛而致彻夜不眠，忧虑不安，全身紫癜散在或融合成片，胸腹及四肢伸侧最多，恶心呕吐，吐出咖啡样物，甚则水药不能入口，腹痛下坠，大便色紫红而频数，每次数毫升至200ml，小便短赤。舌质淡、苔白腻，脉象细数躁动。辨证为湿热蕴于血分，瘀阻迫血妄行，以致肌衄、便血。治当清热化湿，凉血活血，益气养阴。处方：

伏龙肝120g，煎水去渣煎群药。另，西洋参6g，水煎代茶饮。

上方服2剂后，腹痛减轻，便血次数减为每日10次左右，皮肤无新出瘀斑，精神好转，夜间能睡3小时。舌苔薄，脉沉细。上方加生黄芪15g，山药15g，砂仁4.5g，以加强补气健脾。继服4剂后，大便每日1〜2次，未见黑便，仅偶有腹痛，紫癜渐退，大便潜血阴性，纳可眠安，再按上方服数剂以巩固疗效，痊愈出院，未见复发。

本例为阴阳络俱伤，所以衄血、吐血、便血齐作。在治疗时针对病因为主，取藿香、佩兰、银花、酒芩、川连清热化湿，生地、川军炭、白茅根、丹皮凉血活血祛瘀，土炒白芍、槐花炭、地榆炭、仙鹤草凉血解毒，和血止血，另用伏龙肝和胃止呕血，西洋参益气生津扶助正气，使湿热得清，则气血安宁，瘀血化散，血循常道。

急则虽治标固本更重要

对于血证来说，出血是病象（标），而瘀血阻络，血行不通，溢经决络，渗流而出为其病理实质（本）。治疗血证，特别是对于急性出血的病例，治标虽为急，但是对于患者整体情况的维护更为重要，除了要针对引起出血的诱因和病理实质外，更应固本扶正，否则血虽止而入已亡，止血何益？况且扶正固本，也是求其本，使之达到有效止血的基础。所以，概括为急则治其标，固本更重要。

诸凡以出血为主症的病证，由于血不循经，渗流外溢，最易耗伤元气，以致气血两伤。急性广泛的大出血，病势急骤，往往引起脱证；长期的持续出血，气血耗伤则正气日衰，临证时都要根据标本缓急，作出正确处理。

例3急性消化道出血

患者于9月5日开始腹痛，解柏油样大便，每日3〜4次，身有微热，头昏口干，恶心欲吐，当日住某医院。入院次日便血未止，脉搏120次/分，血压11.5/8.8kPa，血红蛋白下降至45〜30g/L，2天中先后输血2800ml，病情稍见稳定。至9月7日下午起又相继呕吐咖啡样液体约400ml，乃于9月8日晨，急行剖腹探查术。术中未找到可疑的出血部位，术后仍出血不止，同时并发肺炎，遂请中医会诊。当时症见：高热（体温39℃），面色黝黑，神志昏蒙，头汗如油，唇干舌燥，呼吸短促，呃逆频作，时欲冷饮，今日已解柏油样大便2次，量较多。舌苔黄燥而垢，脉象沉细无力。此乃血热炽盛，迫血妄行，营阴大伤，正气欲脱。治拟滋阴清热，凉血活血，佐以止血，扶正固脱。处方：

另用伏龙肝60g、先煎去渣后煎群药。

服上方1剂后，未再呕吐，便血亦减少，但发热仍重，脉数无力，舌苔未变。转用人参白虎汤加减：前方去犀角、黄柏、阿胶、侧柏、地榆，加生石膏30g，瓜蒌12g，杏仁、荷叶炭、藕节、牛膝、青蒿各10g，灯心1.5g，安宫牛黄丸1丸（分吞）。服2剂后，身热退，未再便血，精神好转，血压16/12kPa，血红蛋白85g/L，红细胞2.7×10¹²/L。舌苔薄白，脉沉数已较有力。但有咳嗽痰多之症，乃用清热凉血止血兼润肺化痰为法以平余波，病情好转后改用八珍汤加味以善其后。观察3月余，诸症已平，痊愈出院。

本例系急性上消化道出血，经剖腹探查未能找到明确的出血部位。由于出血较多，处于休克状态，虽经大量输血，及用止血剂，出血仍未停止。同时并发肺炎，病情危重。其主要病机在于邪热入血，迫血妄行，阴血大伤以致正气濒于消亡。故须急撤血分之大热，扶助正气，才能有效地控制出血，遂仿犀角地黄汤与清营汤之意，所不同者，在于重视滋阴益气，用西洋参、白芍、阿胶珠扶正固脱，佐以仙鹤草、侧柏炭、炒地榆、银花炭、三七粉凉血活血止血，另用至宝丹清心开窍以安心神。配用输血输液等支持疗法，终于挽救了患者的生命。

治血必治气气和血归经

治血所以必须治气，是因为气与血两者，气是占主导地位的。气虚则血瘀，瘀结阻络，血溢离经而致出血。反之，失血者必亡气，气血两伤，治宜益气而摄血。益气（补气）又分为补中与升陷两种情况：补中是针对中气不足，脾不统血，故宜补中气健脾气，使之统摄有权，血行于经；升陷是针对元气下陷，气不摄血，除用补气药外，尚须配用升麻、葛根等升阳之品，使气足以摄血，则出血可止。气郁可致血热，瘀阻脉道，血不归经而致出血。所以，在治疗时应疏气解郁，气顺降则火自除，血得归经而出血自止。

气逆则血逆，溢经决络而出，治宜降逆调气。所谓降逆，主要是“降其肺气，顺其胃气，纳其肾气”，气下血下，气降则血能归经。但是气逆不顺，往往兼有余而化火，所以降逆气又要兼泻火，使之气火下降，血宁络通，血循常道。概括起来说，治血必须治气，气和则血可归经。

例4右侧输尿管结石

患者因尿频急、腰痛而检查确诊为输尿管结石已1年多。每隔1〜2个月发作一次，右侧腰腹部绞痛，伴有尿频、尿急及血尿。尿检：红细胞多数。X线摄片示右侧输尿管下段有1X2cm大小的枣形结石阴影。无苔，脉沉弦。辩证为湿热蕴蓄下焦，凝结成石。治以清热利湿，益气通淋。处方：

上方连服17剂，血尿已止，并排出结石1块，大小与原结石略同。又经X线摄片复查，右侧输尿管下段未见结石阴影。

本例除宗八正散意用萹蓄、瞿麦、车前子、木通、泽泻清利下焦湿热，通利小便外，并用海金砂、金钱草二味治泌尿系结石之要药，更以赤芍活血，生芪补气，白芍养血，牛膝补肝肾，使气血充足畅利足以推动结石下行，采用瓦愣散痰结，刀豆子行气降胃逆，二药并施不但体现了治血必治气的道理，且有利于结石的下行与排出。药后果获佳效。