阐发阴虚阳亢证侯，详明滋水降火法度

一、主症

阴虚阳亢头痛的一般规律为：起于辰，甚于午，止于酉；或已时作，申时罢。痛的部位，以前额及额角为多见，其他后脑、巅顶、眉间、半侧或满头者可见到。痛的程度，有悠悠然隐隐而痛，有胀痛，有剧痛如锥刺、针戳、鸡啄者。此外，其痛的特点，还有春夏剧，秋冬瘥；白昼剧，暮夜瘥；天晴剧，阴雨瘥；烦劳剧，安静瘥等四剧瘥可作辨证关键。

二、常见伴发症状

眩晕，口干。其中有兼口苦者，有兼五心烦热者，有兼夜寐欠安者，有兼多梦者。脉虚数或弦数，舌多赤或绛，苔净或苔薄。

三、偶见伴发症状

脑中烘热，面赤颧红，目涩干，目胀如脱，耳鸣，健忘，心悸，胸痞少纳，胁痛，泛泛欲呕，咯痰，便秘等。个别患者，尚可出现下肢寒冷，早泄，小便短频等阳虚见症。

一、滋阴潜阳

方用加减建瓴汤：

本方用于头痛昼剧暮安，眩晕，口干，目涩或目胀如脱，少寐，多梦，舌赤或绛，脉象虚数者。

如有耳鸣加煅灵磁石，打碎先煎；心悸、健忘者，加炙龟板、远志肉；咯痰、泛泛欲吐者，去龙齿，加陈皮、白僵蚕、明天麻；兼阳虚见症者，加龟鹿二仙胶、菟丝子；胸痞少纳者，去枸杞、地黄用砂仁拌打，加陈皮、绿萼梅。兼见外感形寒者，视痛之部位酌加表散引经药：如前额痛加白芷，额角痛加水炒柴胡，后脑痛加川羌活，巅顶痛加藁本。

二、滋阴降火

方用自拟柔肝抑火汤：

本方用于头痛如锥刺，昼重暮安，中午痛甚难忍，眩晕，脑中烘热，面赤颧红，五心烦热，口干而苦，夜寐欠安，易怒，舌赤，苔黄，脉弦数者。

如胁痛加青皮、川楝子，头痛用上方而症状改善缓慢或火象特甚，或兼便秘者，去黄芩，加生甘草、龙胆泻肝丸。

例1王某，男，30岁。门诊号8993。

头痛起自3载前仲春，迭经治疗，效果不显。刻下痛甚于前额额角，春三月则胀痛眩晕，夏三月痛势转甚。刻下痛起于辰已之交，剧于午前，止于酉中。夜寐欠安，多梦，口干能饮，目涩，耳鸣，胃纳不香，脉虚而数，舌赤苔无。审得先天不亏，惜乎早婚溺于房室，以致阴虚于下而阳亢于上。法当滋阴潜阳，方宗建瓴汤意。药用：

二诊：前议阴虚阳亢，用上病下取法，取药2剂果然未治痛而痛势已缓。2日来痛起于已后，止于申前，药既应手，未便更章。前方加煅磁石20g，打碎先煎。

三诊：服药3剂，头痛已减十之八九，作于午时，过午即止。眩晕已定，夜寐已安，胃纳迭增，口不渴，目不涩，耳鸣大减，舌赤转淡，苔薄，惟脉仍虚数，阴未复。续用：

四诊：上方服3剂，头痛2日未作，余恙已瘥，自觉无不适感。前方去灵磁石，加云茯苓9g。

本例先后服药11剂，服至第六剂后，头痛即止。至6月下旬完全恢复，按以前发病日程提前3个月告愈，后未发作。

例2赵某，男，45岁。门诊号10968。

2载前于清明节后头痛，至霜降方止。去年病情相仿，今年甫届春分，头痛已起。目前白昼痛不可忍，入夜渐安。满头疼痛，前额、巅顶尤甚。作于辰前，剧于已中，痛如锥刺；脑中烘热，必得湿巾裹首而略安；迨至酉时之分，痛势始衰。白昼畏见日光，每喜阴雨，烦躁易怒，面色潮红，目胀如脱，口干而苦，渴喜冷饮，饮水无多，晨暮能食，中午谷不沾唇。小溲黄，大便秘。脉象弦数，舌绛，苔前半光，近根黄厚。证属阴液不足，邪火有余。不滋阴无以潜其亢阳，不泻实无以折其火威，拟方兼顾为是。方用：

另龙胆泻肝丸18g，早晚各服4.5g。

二诊：前议虚实挟杂，法宗补泻兼施，2剂药后如鼓应桴，头痛已退过半。面赤消，口渴止，阴气来复之兆；苔黄退，大便行，邪火衰减之征。然炉烟虽熄，灰火未泯，况炎暑当令，护阴为要。尤应禁食辛辣，更宜远烦静养。前方去龙胆泻肝丸，加夏枯草9g，3剂。

三诊：两投柔肝抑火之剂，头痛若失，它恙亦瘥。脉但弦而不数，舌转红，黄苔悉退。再以丸药巩固疗效。方用：

共研极细末，水泛为丸，如梧桐子大，每早晚各服9g。

头痛之机理颇多，本篇所讨论的，大体上可分为阴虚、阳亢两种。

阴虚：包括肝肾阴亏及肝阴暗耗。前者多主虚，可见于斫伤太过及产育过多者；后者常虚中挟实，可见于性情急躁，感情易于冲动者。

阳亢：肝肾阴亏者，可导致为虚阳上扰，其痛较缓；肝阴暗耗者，可演变成气火冲激，其痛则剧。

据临床所得，阴虚头痛除具一定见症外，尚有四剧、四瘥的特点。即春夏剧，秋冬瘥；白昼剧，暮夜瘥；天晴剧，阴雨瘥；烦劳剧，安静瘥。这些特点，有助于本病的诊断。证诸理论，则春夏属阳，秋冬属阴；昼为阳，夜为阴；晴日阳旺，雨天阴盛；烦劳阳动，安静阴生。病阴虚阳亢者，理应遇阴则安，逢阳则甚。所以《景岳全书·传忠录》云：“考之中藏经曰：阳病则旦静，阴病则夜宁。阳虚则暮乱，阴虚则朝争……阴虚喜阴助，所以朝重而暮轻……”此言甚是。

阴虚阳亢头痛，下虚上实，属《素问·五常政大论》指出的“气及”范畴，因而治法应宗“病在上，取之下”的原则。阳亢头痛患者以滋阴之法立方。此即《静香楼医案》所说的“欲阳之降，必滋其阴”的意思。如火邪盛者，又应寓降火于滋阴之中，以苦寒直折其火逆之盛，此标本兼治之法。

临证治阴虚头痛的基本处方有二：

加减建瓴汤，此方由张锡纯建瓴汤化裁而来，适用于阴虚阳亢之头痛，痛势较缓，久久不愈者。方中除用滋阴及介类潜阳之品外，复入菊花、钩藤之属以入肝熄风，风平浪自静。

柔肝抑火汤，适用于阴虚阳亢，火象显著之头痛，痛势剧烈，难以耐受者。此方含顾本治标之意，正因重以治标，故症状改善或消失后，尚须继续治本，方克有济。若邪火极盛或用柔肝抑火汤而获效缓慢时，再入龙胆泻肝丸、夏枯草后，往往迅速奏效。由于苦寒之品，用之不当，每有化火伤阴有苦寒伤胃之弊，阴虚患者用之尤应审慎。临证用龙胆泻肝丸时，一般掌握两个方面，即舌虽绛而有津，及胃纳尚佳者，否则不用。此外，在使用过程中，应该衰其大半即止，不可久服。

古人有“静则阴生，动则阳旺”之说，《素问·生气通天论》有“阳气者，烦劳则张”之论。头痛既由阴虚阳旺而起，故发作时必须摒除烦劳，安心静养。而且本病病变，首当责之于肝。肝为刚脏，其体阴而用阳，须得肾水源源濡养，方能柔和。设或肾水有亏，不能涵木，则风阳未动者必动，已动者必剧。医者理应谆诫，嘱严禁房事，以养真水而涵肝木。至于辛辣食物，易于化燥伤阴，患者宜注意及此。