探本求源、诊病内外、兼治用方

《内经》曰：“治病求本”。临证应本着整体观念，治病求本的原则，强调辨证施治，内外结合，分别处理。不少皮肤病，是整个机体疾病在皮肤的反映，如药物性皮炎，全身性红斑狼疮等。不但有皮肤病病理表现，更有全身症状；又如败血症感染引起的荨麻疹，则皮肤症状只是败血症的一种局部反应。因此，在治疗皮肤病时必须从全局出发，同时考虑必要的对症与个体特点，予以辨治。

在内外治法方面，应根据不同疾病，灵活地具体掌握。一些皮肤病以全身反映为主的如麻风、药疹等，要着重内治；一些皮肤病如慢性脓疱疮、癣类疾病，虽与全身有关，但以皮肤病变为主，且病变位置浮浅，应以外治为主；而有些皮肤病，如湿疹是一组炎性皮肤症候群，在治疗上应内外兼顾。

皮肤病从治疗途径上有内治和外治。临证时不论确立内治，还是外治之法，均以基础理论为指导，以丰富的外科知识为基础，触类旁通，举一反三，结合皮肤病特点，不泥守于孤法死方，而是根据证情，灵活施法用方。主张：“为医之道，不可偏执，临证立法，施方用药，贵在灵活多变，方能取效”。这是由于患者体质强弱有异，病位有别，夹杂邪气不同，故具体治则亦当有别，应审证求因，随证加减。治疗皮肤病，或散风清热，利湿杀虫，或凉血活血，益气固表，或养血润燥，补益肝肾，调补冲任。各司病机，灵活变化，既能执持，又有圆活，能方能圆，运用自如。

治疗一些急性渗出性皮肤病（急性湿疹、脚癣感染、接触性皮炎、药物性皮炎等），善用“清热、凉血、利湿”之法，常以高氏萆薢渗湿汤加减化裁予之。根据病情，每伍以宣肺的枇杷叶、桑白皮；清肝的龙胆草、柴胡；清心的山栀、黄连、淡竹叶；健脾的陈皮、川朴；燥湿的半夏、苍术；通腑的大黄、枳实等。而对急性荨麻疹，则善以祛风止痒为法，方取经验方，荆防方、麻黄方之类。

慢性瘙痒性皮肤病，多因久病而致血虚风燥，加之瘙痒较著，患者精神负担较重，睡眠不足，致心神失调，而使皮肤病愈发愈重。故治疗时紧抓心神失调，血虚风燥之病机，善用安神养血润燥，佐以活血之法，以王氏当归饮子加减使用。如慢性荨麻疹加党参、蝉蜕、白芍、白术、合欢皮、珍珠母；神经性皮炎加夜交藤、远志、生牡蛎、鬼箭羽、皂刺；慢性湿疹加天冬、全蝎、乌蛇、薏苡仁、秦艽；斑秃加菟丝子、女贞子、旱莲草、枸杞子，去荆芥、防风、黄芪、甘草；皮肤瘙痒症加僵蚕、蝉衣、苦参、珍珠母、石斛、白鲜皮、五味子；银屑病加紫草、丹参、山豆根、赤芍，去荆芥、防风；脂溢性皮炎加赤石脂；各种紫癜加茜草、仙鹤草、三七粉等活血止血药。

例1张某，女，31岁。1982年11月10日初诊。

全身皮肤瘙痒半月，夜间较重，愈搔愈痒。

来诊时皮肤可见广泛抓痕、血痂，糜烂及肥厚，舌质淡，苔薄，脉沉细滑。证因有孕，气血不足，又加劳累，而致血虚风燥。遂拟当归饮子加合欢皮、夜交藤。每日1剂，水煎服，共进9剂而愈。

临证还善用虫类药物，且常以虫类药物为主组方。如自拟之全虫汤、乌蛇败毒汤等。此类药有搜风止痒，化瘀通络，熄风理气，解毒，壮阳益肾之功效，但有一定毒性。故用时必须辨证明确，选药精当，掌握好配伍、剂量、疗程。又因该类药其性多燥，宜配伍养血滋阴之品，如胡麻仁、生地、麦冬、玄参；又攻坚之剂，多为咸寒，宜配伍辛温活血和络之品，如川芎。这样能制其偏，而增加疗效。

在辨证用药的原则下，还结合有关中药有效成分处方。如治疗缠腰火丹（带状疱疹），常加具有抗病毒作用的马齿苋、大青叶、板蓝根、蒲公英；治疗脓疱疮，常加有抑菌作用的蚤休、千里光、银花、黄芩、黄柏、连翘；治疗真菌性皮肤病，习用土槿皮、大蒜、丁香、黄精、桂皮、茵陈、苦楝子等抗真菌药；治疗疣类皮肤病，自拟祛疣汤。

内服外用。

例2杨某，男，30岁，农民。

自述左胸腰部起小水泡，烧灼疼痛难忍1周，曾服多种西药及中药清热解毒之剂无效。

检查：左胸前至后背腰部簇集红斑、水泡性皮损6处，个别为豆大水泡，触痛明显，舌边红，苔黄腻，脉弦数。诊为缠腰火丹（带状疱疹），证属肝胆火盛，湿热搏结。治以泻火利湿，解毒止痛。处方：

水煎服，3剂。

外用：金黄膏外敷，每日1次。

二诊：6剂后，皮损基本干燥，结痂，痛除。上方加丹参15g、赤芍10g，继服6剂。

三诊：12剂后，皮损痊愈。

巧用外治，匠心独运皮肤局部损害，是皮肤病病情的真实反映，皮肤损害的性质，有无渗液是选择外用药的主要依据，所以临证时务须详察皮肤损害的情况，探求其病因病机，以辨别病性之急慢及不同类型，从而采用涂、敷、搽、洗之剂。

急性期宜缓和治疗，当用性质温和，挥发性好，无刺激性的药物；慢性期加强治疗，宜用透入性强，富于刺激性的药物。

皮损有明显渗出者，均用水溶液湿敷，以散热，减少分泌，消炎止痒，保护创面及药物的持久作用。如黄连液、明矾水等。无渗液者，可外用药粉、粉水剂，如二妙散、炉甘石洗剂；少量渗液宜用粉油剂，而不用刺激性强的酊剂或不透气的软膏，以免加重病情。慢性皮损，粗厚革化者，以外搽药膏为主。膏剂、散剂因作用表浅，透入性不好，故对慢性皮炎一般不用。对亚急性损害以糊剂、膏剂为主。

关于中药外洗的应用，中药外洗不同一般单纯的热疗和水疗，而是药物经过煎煮后，其有效成分溶解于水中，通过温和药力的化学渗透作用，改善局部血液循环，有利于浸润吸收，使皮肤对外界刺激的敏感性降低，耐受性增加，免疫力提高，且方法简便，效果显著。故对某些肥厚瘙痒性皮肤病，常用祛风止痒，杀虫解毒，疏通血脉的除湿止痒洗剂

百部洗剂

治疗皮肤瘙痒症、神经性皮炎、湿疹等，长期使用，效果甚佳。

不论急、慢性皮肤病，均应避免搔抓、热水烫、肥皂擦洗、剧性药物涂擦等刺激，不少皮肤病要忌食辛辣食物，如鱼、虾、蟹等动风之物；对幼年及女性患者面部、外阴部，不宜涂擦刺激性较强、浓度高的药物。

一、银屑病

该病的病因病机虽有诸多方面，但究其实质主要在于血热。由于情志内伤，气机壅滞，郁久化热，毒热伏于营血，或因饮食失节，过食腥发动风生热之品，致血热内盛，加之复受风热，毒伏血络，伤血化燥而成。创生元饮，药用：

每日1剂，水煎服。

对该病要重视早期防治，痊愈患者，应注意巩固疗效，贝母12g、土茯苓12g、梧花粉10g、甘草6g，因病程长，诱发因素多，要防止复发。

例3林某，男，46岁，干部。1981年1月就诊。

主诉：因感冒后，四肢伸侧及背部出现红色皮疹20天，皮损见上述部位有绿豆大丘疹及斑片，上覆银屑，舌红紫，脉弦滑。经服生元饮15日后皮损色淡，鳞屑减少，新疹停止出现。21天后，背及前臂大部分皮损消退。33天后临床痊愈。

二、湿疹

湿疹是常见皮肤病之一，其病因为风、湿、热之邪内侵，其机理为脾湿内蕴，流溢肌肤，加之风邪外袭，久郁化热，导致营卫运行失畅而病，延及后期，病久邪深，伤阴耗血，致血虚风燥，肌肤失养，而呈皮肤干燥的慢性病变。急性期以湿热为主，慢性常伴血虚。久居湿地、气候变化、季节因素、多食生冷甜腻之物或过食高粱厚味、嗜酒等，为其诱因。在辨证上，首先辨明风、湿、热、营虚、血燥，再分清孰轻孰重，可从皮疹的色泽，疮面的干湿，痒感的差异以及发病部位几方面辨证。在施治方面，主张标本兼治，内外俱施，以运化脾土为主。临床分四型：

1.风湿偏盛：治宜疏风胜湿。自拟湿疹1方。药用：

若舌苔薄黄，口干，加苦参、知母、黄芩，去羌活；体实去党参；体虚加白术。

2.风热挟湿：治宜祛风清热渗湿，用自拟湿疹2方。药用：

若有表症，加牛蒡子；渴饮者，加石膏、知母，去桑白皮；心烦尿赤，加生地、赤苓；剧痒，加苦参、白鲜皮、僵蚕。

3.湿热偏盛：以清热利湿为主。用自拟湿疹3方。药用：

若病发于上部，加羌活、葛根、升麻，去黄连、黄柏；病发于下部，去黄芩、栀子，加木通、滑石；热毒重，加连翘、丹皮、蒲公英，去蛇床子、土茯苓。

4.血燥生风：治宜养血润燥驱风，用自拟湿疹4方。药用：

若吞咽干燥者，加天冬；有瘀血者，加丹参、红花、紫草；苔藓样变，加三棱、莪术。

对顽固性皮损时有糜烂、渗液，瘙痒无度，常用全虫方。药用：

外治：湿热偏盛，糜烂渗液，瘙痒无度者，给予生地榆15g，马齿苋30g，水煎湿敷。渗液减少后撒布青黛散、黄连油；以丘疹为主者，用三黄洗剂；皮损浸润脱屑，用除湿止痒汤或紫草油膏、吴海膏（吴茱萸、海螵蛸各16g，凡士林适量）。

例4王某，男，58岁，工人。

患阴囊湿疹，反复发作。皮损见外阴及股内大片潮红，阴囊水肿，间有大片糜烂，小片渗液，边缘有少量结痂与内裤粘连，伴剧痒，心烦不安。经用湿疹4方内服及外治，3剂后炎症明显减轻，渗液停止，疮面干燥，继续治疗6天后痊愈。

三、青年痤疮（粉刺）

《外科正宗》曰：“粉刺属肺，齄鼻属脾，总皆血热郁滞不散。所谓有诸内，形诸外”。本病是常见的青春发育期皮脂腺疾病，因饮食不节，过食油腻辛辣之物，致脾胃湿热，复受风邪，蕴滞肌肤，搏结于面而成。治宜宣肺泄热，凉血利湿化瘀。创方消痤汤，药用：

感染者，加蒲公英、地丁、二花；有囊肿，加夏枯草、贝母、三棱、莪术、丹参；肺经风热盛，加鱼腥草、桑皮、白花蛇舌草；脾胃湿热盛者，加大薏苡仁量，或加苦参，或合茵陈蒿汤；冲任不调者，加益母草、凌霄花或合逍遥散。同时配合恰当外治之剂，可缩短疗程。常用5％硫黄软膏、三黄洗剂。

例5蒋某，男，工人。

面部痤疮，挤之有粉状物伴豆大小疙瘩，反复发作2年。伴发痒、口干、便秘，皮损见面部油腻多脂，散在米粒大暗红色丘疹及结片状结痂，个别呈黄豆大囊肿。舌质暗红、苔薄黄，脉滑数。诊为囊肿性痤疮。证属肺胃湿热兼血瘀。治则：清热化湿，佐以宣肺化瘀软坚。处方：

消痤汤

水煎服，每日1剂。

外用：5％硫黄软膏。

10剂后皮损减轻，囊肿软缩。20剂后病告痊愈。半年后随访未复发。

萆薢渗湿汤出自《疡科心得集》，为外科皮肤科常用名方之一。由萆薢、薏苡仁、黄柏、赤苓、丹皮、泽泻、滑石、通草八味药组成。

皮肤为人之卫外，毒邪侵犯，首当其冲。急性皮肤病，每因湿热熏蒸肌肤或兼感风邪而引起，故大凡皮肤病的急性期，皆可以萆薢渗湿汤化裁与之，湿重宜兼温化，热重宜兼清利，兼挟风邪宜疏风散邪，实证宜兼攻逐，虚证宜兼扶正。总之临床应用此方时应坚持辨证施治，随证加减则疗效甚佳。

一、杷桑萆薢渗湿汤

即本方去泽泻加枇杷叶、桑白皮、辛夷花、赤石脂、白芷。用于因过食油腻之物，致肺胃湿热，复受风邪，蕴滞肌肤，搏结于头面、颈部的急性皮肤病，如痤疮感染，面颈部的接触性皮炎，大头瘟（包括颜面丹毒）。证见皮肤潮红，双目俱肿，眼睛赤痛或面颈部红斑、丘疹、水泡，脉浮数或滑数者。方中炙杷叶、辛夷花质轻上浮，可直达肺胃，有清宣降气之功，桑白皮有泻肺利尿之效，其性寒凉，经归肺胃，可清肺胃热毒；赤石脂、白芷可增强宣肺清热，抑制皮脂渗出的功效。

例6董某，女，17岁，农民。1984年7月5日诊。

证见颜面、双手背皮肤潮红，起皮疹，灼痒。患者于4天前，觉面部干燥不适，故而洗脸后搽雪花膏1次，6小时后，颜面、双手背发红、灼热、麻木、肿胀，其上起小丘疹。即到当地治疗，不效。査舌红、苔黄腻，脉滑数。证为肺胃湿热，搏结于面。方用：杷桑萆薢渗湿汤去黄柏，加生地12g，黄芩10g，大青叶15g。水煎服，进6剂，皮损消失而愈。

二、柴胆萆薢渗湿汤

即本方去泽泻，加柴胡、龙胆草、当归、黄芩，用于脾失健运，湿浊内生，郁久化热，湿热搏结或肝胆之火妄动熏蒸肌肤，循经外溢而致之胸腹、少腹、阴部皮肤病，如带状疱疹、阴囊急性感染、妇人阴痒等。证见局部皮损潮红，灼热刺痛如火烧火燎，水疱壁紧张或患处糜烂渗液，浸淫成片，结痂瘙痒、伴口苦、咽干，烦躁易怒，胁痛，舌质红、苔黄，脉弦数。该方既可清热解毒利湿，又能泻肝胆之实火。临证若遇疼痛较著者，需加化瘀通络之品，如元胡、金铃子、乳香、没药、丹参之属，亦可合芍药甘草汤疗之。若局部肿胀明显，糜烂而汁水频流，需重用生苡仁，易赤苓为土茯苓，瘙痒甚加苦参、海桐皮、全蝎、僵蚕。

例7王某，男，45岁，工人。1983年5月16日诊。

自述胸腰部起水泡，烧灼疼痛难忍，伴口苦，烦躁易怒，大便干燥3天，曾用西药病毒灵、维生素B₁₂等药无效。

检查：右胸部及腰部簇集红斑水泡皮损7处，个别呈豆大水泡，触痛明显，舌边红、苔黄腻，脉弦数。诊断为缠腰火丹（即带状疱疹），证属肝胆火盛，湿热搏结。治以泻火利湿，解毒止痛之法，拟以柴胆萆薢渗湿汤去黄柏，加板蓝根15g，马齿苋30g，延胡索10g。水煎服。

外用：金黄膏外敷。

用药6剂后皮损基本干燥，结痂，疼减。9剂后，皮损痊愈。

三、蚤休萆薢渗湿汤

即本方去泽泻、黄柏，加蚤休、马齿苋、黄连、栀子。用于暑邪湿热侵入肺经，不得疏泄，热盛则肉腐为脓所致之化脓性皮肤病。如泛发性脓疱疮、多发性疖病、暑疖、皮肤外伤感染等。证见：局部起脓疮，以头面、四肢为多，密集而色黄，围绕红晕，破后糜烂，或伤处红肿，脓水频流，浸淫四窜，自觉瘙痒，伴身热不扬，胸闷，便干，尿短赤，舌红，脉濡数者。方中蚤休、马齿苋、薏苡仁3味量至30〜60g；若脾胃虚，湿盛者，去栀子、黄连，加山药、扁豆。蚤休、马齿苋性味甘、苦寒，清热解毒而无伤脾败胃之弊，故以重剂投之；黄连、栀子性味苦寒，有清热燥湿、泻火解毒之功。诸药合用达清利湿热，泻火解毒之效。

例8仁某，女，16岁，学生，1984年9月1日诊。

全身出疹，起脓疮，剧痒，以夜间为甚1月余。有疱疮接触史。检查：双手指缝、前臂、腋窝、股内侧及小腿屈侧可见大片状较密的红色丘疹、脓疱疹，部分脓疮已破、糜烂，有大量脓性分泌物、血痂，舌红、苔薄黄而腻，脉数。诊为疥疮（脓疥），证属湿热郁肺，虫毒外袭。治以清热解毒，利湿杀虫之法。方用蚤休萆薢渗湿汤去赤苓，加苦参12g，土茯苓15g，3剂。水煎服。

外用：10％硫磺软膏涂搽。

二诊：服药后炎症减轻，痒可忍受，脓性分泌物减少，部分病损基本干燥，有脱屑。继用上方化裁加减，治疗1周，皮损恢复正常。

四、凉血萆薢渗湿汤

即本方去泽泻，加生地、赤芍、紫草、白茅根。用于湿热内蕴或禀性不耐，食入忌物，蕴热成毒，郁于肌肤，充于腠理，浸淫皮肤，甚则毒热入营，致气血两燔的变态反应性皮肤病，如药物性皮炎、过敏性紫癜。该类疾病，一般在上部的病变多兼风热，瘙痒多兼风邪，渗液过多，大都属脾胃湿热。治疗上主张标本兼治，内外治法同施，以凉血清热、解毒利湿为主。病发于上部去黄柏，加菊花、蔓荆子、升麻；病发于下部加牛膝；热毒重加连翘、蒲公英、白花蛇舌草；血热而见出血点、瘀斑者，加生地榆、茜草、仙鹤草、芥穗炭，以增凉血止血的作用；剧痒者，加刺蒺藜、白鲜皮、白僵蚕；反复发作者，加丹参、当归、黄芪、苍术；有里热实证加大黄、枳实，以增强凉血、化瘀、通腑泄热之效。

例9李某，男，24岁，工人。1983年5月7日诊。

患泛发性湿疹已3年余，时轻时重，反复发作，每在夏秋季较重，自觉瘙痒难忍，抓之则糜烂，汁水淋沥，甚为痛苦。诊见皮肤潮红，颈、胸及阴囊、四肢有较密集之红色小丘疹，部分皮损呈糜烂、渗液、结痂状，对称分布，舌质红、苔黄腻而少津，脉弦数有力。证属素体血热，复受湿热之邪，湿热交蒸于肌肤，不得外泄而发为湿疹，拟清热利湿为法。用凉血萆薢渗湿汤加野菊花30g。水煎服，6剂。

外用：生地榆、马齿苋。水煎湿敷，6剂。

已干燥、结痂。继用原方6剂，共治疗24天，皮肤疾患乃愈。

五、土苓萆薢渗湿汤

即本方去赤苓，加土茯苓、牛膝、地丁、银花。用于火毒、湿热下注，郁于肌肤而致之下部皮肤病，如下肢丹毒、足癣感染、大脚风等。发生在下部的皮肤病，只要有腿肿足胀，局部疼痛，都可用此方加减治之。若局部肿而焮红、灼疼，此为毒热炽盛之象，宜合黄连解毒汤；若肿甚而没指，宜兼化瘀通络加丝瓜络、透骨草、地龙、王不留行等药，亦可用白茅根、赤小豆；若坚肿难消者宜加活血透托之品，如穿山甲、皂刺、乳香、没药等；足癣奇痒难忍者加白鲜皮、地肤子、蛇床子、海桐皮。

例10张某，男，37岁，工人。1983年6月8日诊。

自诉右脚红肿疼痛，糜烂，灼痒1周。曾患脚气1年余，1周前右脚趾间瘙痒、灼热，起水泡，糜烂，流液，肿痛不能行走。经某医院治疗不效。检查：右足背肿胀（++），皮肤潮红，趾缝有密集性小水泡，个别处皮肤发白，糜烂渗液，基底面潮湿鲜红，舌质红，脉滑数。诊断为足癣合并感染。证属湿热下注，治以清热解毒，利湿消肿之法。处方：土苓萆薢渗湿汤加白鲜皮、地肤子各12g。2剂煎服。

外用：五加皮、地骨皮、大枫子、白矾各15g，皂角、醋酸铅各10g。水煎湿敷。

二诊：右足肿痒渐消，渗液减少。继用上2方，内服外洗，并外用新脚气粉扑撒，而告愈。

（白崇智 整理）