名医简介
颜德馨（1920〜），上海铁道大学教授，著名中医学家。小便不通者曰关，呕吐不止者曰格，小便不通与呕吐不止俱见者曰关格。《伤寒六书》云：“关则不得小便，格则吐逆”。关格属于危重病证，多见于水肿、癃闭、淋证等疾病的晚期，是由多种疾病发展到脾肾阳虚，阳不化湿，水湿内生，浊邪壅滞三焦阶段所产生的结果。因此说，脾阳亏损，肾阳衰微是其本；浊邪壅盛，三焦不通是其标。
温补脾肾，阴中求阳
在关格整个发生和发展过程中，脾肾阳虚有着密切的关系。《证治准绳》曾提出“治主当缓”的原则，这里所谓的“主”指病之本，即脾肾阳虚，在病的早期或缓解期多有表现。故可用附桂八味丸加减温补脾肾，缓之补之，使脾肾之阳虚逐渐恢复。本方组成即六味地黄丸加附子、肉桂。原方为桂枝，但后世多用肉桂，何时用桂枝，又当依具体病情而定。在临床上治疗本病使用桂枝，取其通阳化气行水之功。方中六味地黄丸壮水之主，加附、桂补水中之火，以鼓舞肾气，俾水火相济，阴阳协调。用少量温肾药于滋肾药中，取少火生气之意，此外，为加强补肾之功，或加仙茅、仙灵脾温柔之属，或加鹿角、紫河车血肉有情之品。再因气阳同源，气阳互根，脾肾阳虚者多兼脾肾气虚，在组方用药时人参、白术也常习用。人参大补元气，对疾病的稳定、阻止疾病进一步发展有作用，对正气不支者尤为适宜，原则是偏阳虚用生晒参，偏阴虚用皮尾参。吐逆症状缓解后方可重用白术。
标本同治，补中寓泻
关格属于本虚标实之证，虚实错杂。此“实”即浊邪，浊是阴邪，最易伤阳。浊不去，阳不复。但何以祛之？泻浊是一法也此时应标本同治，补中寓泻，在附桂八味基础上加生军、六月雪、黑大豆等品。大黄乃降浊要药，其性寒苦泄，有躅疾祛痰、泄热通腑之功。在此用之，是促使邪浊从大便而去。但用药后大便次数以每日2〜3次为度。六月雪性味辛苦凉，有祛风消肿、清热解毒化瘀之功，常用治白喉、乳蛾、咽喉红肿、吐血、血淋、外伤肿痛等症。用此药降低尿素氮及肌酐，效果尚满意。黑大豆性味甘辛，入脾肾经，有活血利水、祛风解毒之功。
升清降浊，降中有化
脾阳亏损，不运精微；肾气亏耗，不分清浊。故使浊邪内阻，盛则壅滞三焦，而致恶心呕吐频作，汤药难进，饮食不纳，为使机体恢复正常升降功能，解决呕吐，实为关键，可用小半夏加茯苓汤和胃降逆，升清降浊。小半夏加茯苓汤为《金匮》方，方中半夏、生姜善能降逆和胃，茯苓有利水之功，更能鵡饮。此外，半夏尚有化浊之妙用，如浊邪尚轻者常制后用，湿浊重伤元气者则生用。用生半夏，常先煎2小时》用量达30g、也未见副作用。如呕吐仍不止者，多配以旋覆代赭石铴，加强降逆化浊之功，或加伏龙肝煎汤代水以镇之，疗效也满意。
湿热兼治，清化浊邪
S浊之邪，最易化热，而且久病体虚，外邪入侵，也易化热，症见神情萎靡，呕恶厌食，口气秽臭，苔黄腻而干。如不及时清化，病情可日趋加重。常用黄连温胆汤加味，化湿清热，和胃泄浊。其中黄连既能化湿清热，又能止呕，实有一举二得之功。温胆汤清胆和胃除痰，兼以止呕。只要掌握时机用之，常能应手而效。
活血化斋，止水同求
《金匮》有“水病及血”之明训，前贤也有“血水同源”之论。关格一证，常由水气病久治不愈而成。临床上可见到唇萎舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，肌肤甲错等种种瘀血表现。通过血液流变学测定及甲皱微循环检査，证实了这一论点。在处方用药时常加泽兰叶、益母草之属化血利水，或加水红花，活血化瘀，水蛭粉吞服破血瘀。此外，丹参静脉点滴也乃常用之法，临床观察及实验检査，对改善肾功能有较为满意的效果。
上补下泄，邪去正安
通腑泄浊之法，本是治疗关格的传统方法。用生军、六月雪各30g，煎成100〜150ml保留灌肠，每日1次，保留时间以1小时为妥，5天为1疗程，可重复使用为使药物在体内维持更长时间，起到相当于结肠透析的作用，近年又采用了中药煎剂点滴灌肠法，用法同上，运用中药煎剂灌肠导泻之后，血尿素氮及肌酐下降，可能是肠道内尿素氮等毒性产物排泄增加，促使浊邪从大便而去，而起到上补下泄，邪去正安的作用。
王某，男，27岁，住院号132703，1982年7月21日入院。
住院检査确诊为慢性肾炎，慢性肾功能衰竭。患者头晕头痛，畏寒，五心烦热，口干不欲饮，乏力，精神萎顿，便溏，日1〜2次，小便混浊，脉沉细，舌尖红质紫。尿常规：蛋白+++，红细胞3〜5/HP，白细胞少许。血常规：红细胞数2.45XlO12/L，血色素70g/L。血压21.3/9.33kPa。肾功能：尿素氮25.3mmol/L（71mg/dl），肌酐571μmmol/L（6.47mg/dl）。辨证为脾肾俱虚，阴虚阳亢，久病血瘀。予补肾养阴，滋水涵木，健脾益气，处方以附桂八味丸加减。因浊邪较盛，又用生军15g，六月雪30g煎成100ml，保留灌肠，每晚1次。并用丹参静脉点滴活血化瘀，10天为1疗程。后因浊邪上扰，胃失和降，恶心呕吐频作，汤水难进，处方改以和胃降逆为主，予小半夏加茯苓汤合旋覆代赭石汤。重用姜半夏至30g，呕恶不除。再用生半夏30g，先煎2小时，与生姜配合运用，再加伏龙肝煎汤代水镇吐。呕恶症状减轻后，逐步加用健脾之白术。饮食以低盐低蛋白为主，忌食肥肉及豆制品，多食水果。为加强泄浊之功，灌肠方中剂量逐步加至30〜45g，并配合西药支持疗法。经治月余，肾功能好转，尿素氮降至17.8mmol/L（49.8mg/dl），肌酐降至452.6μmol/L（5.12mg/dl），二氧化碳结合力正常。诸症均见缓解，治疗有效。用标本同治法，给予小半夏加茯苓汤合济生肾气丸，仍重用白术扶正，少加熟军缓缓泄浊。
本案病情较重，血液生化检査指标也较高，治疗分三个阶段，先以扶阳补肾，继以和胃降逆，后以降逆佐以补肾，助以气化。并配合灌肠法和静滴丹参，饮食也加以调整。诸法合用，药随证转，故疗效较为满意。本例用药的特点是重用生半夏，既能降逆，又能化浊。另外是灌肠方中大黄量较大，患者正气虽虚，但浊邪也重，故倚重将军。
（魏铁力 整理）
