扶正补肾，降逆泄浊

慢性肾炎尿毒症的形成是由于肾病迁延日久，肾阳衰竭，脾不制水，肾不主水，膀胱气化不行，造成水湿浊邪壅塞内聚，横逆上犯，以致引起种种危险证候，甚则肾气衰败，正气将亡，阴阳离决，故死亡率极高。本病在治疗中，往往因阴阳错杂，虚实混淆，处理相当棘手，难于急切取效。临床所见，尿毒症多属脾肾阳虚，其间或有脾肾阴阳俱虚者，由阳损及阴所致，而纯属肝肾阴虚者颇为鲜见。“治病必求于本”，应当透过错综复杂的表面现象抓住疾病的本质，尿毒症的本质就是“虚”，即“正虚”、“肾虚”，至于出现湿浊壅塞的“实证”现象，仍由于正虚、肾虚所引起。在把握以虚为主的基硇上进行辨证，视其阳虚、阴虚或阴阳俱虚而相机施治：初则扶正祛邪，以扶正为主；症状缓解后即直治其本。对慢性肾炎尿毒症的治疗，初步总结为八个字：扶正、补肾、降逆、泄浊。亦即扶正补肾治其本，降逆泄浊治其实。

脾肾阳虚

以扶正补肾，温阳降逆为治。处方以真武涵为主，加红参以扶正，加菟丝子、枸杞、杜仲、巴戟天协真武以温阳补肾，加陈皮、竹茹以降逆。盖肾主下焦，膀胱为腑，肾气化则二阴通，气化水行，浊邪自能下泄而降也。

例1李某，男，34岁，住院号：6180。

病已1年半，初起恶寒发热，腰痛尿少，目窠、一身悉肿。某院诊为“肾炎”，用激素等治疗半年，诸症缓解，出院后未及1月，又告复发，另入某院治疗达8月之久，亦罔效。再转某院治疗5个月，症状反而加重，遂来住院治疗。査体：面色晦黯，目窠浮肿，腹部膨满，有移动性浊音，舌体胖，质淡，苔白腻，脉沉缓无力。胸透：双膈升高，右肋膈角钝。尿蛋白++++，颗粒管型++，24小时尿蛋白定量9.52g；血浆蛋白27g/L，白/球为1.5/1.2；血胆固醇13.5mmol/L（520mg/dl），血非蛋白氮53.5mmol/L（75mg/dl），PSP19.5％/小时）。脾肾阳虚，阳不化气，水湿不行。以温补脾肾，益气化水为治。初以苓桂术甘汤加味以温脾助肾，继以桂附理中汤加味温补脾肾，补火生土。脾健而中宫和，温运而气机利。经此治疗，患者胃纳转佳，浮肿尽消。不意2月后，患者突然感冒发热，遂以解表和中之剂治之。5日后热退，未及一旬，复又发热，一身紧重，鼻衄如注，水肿又起。数日后，患者突感头晕耳鸣，目视魄瞒，心悸喘急，两手掣动，面唇苍白，时时欲呕。舌体胖，质淡，浊苔满布，脉虚数。化验：红细胞1.21×10¹²/L，非蛋白氮70.6mmol/L（99mg/dl），二氧化碳结合力mmol/L（22.4容积％）。诊断：慢性肾炎、尿毒症，此乃脾肾阳气虚衰，阴血伤损，肝失所养，风动于内，以温固脾肾，镇肝熄风之法治之，用真武汤加红参、杜仲、枸杞、红糖以及镇肝熄风之品，住院1载余，出院时，红细胞升至3.65×10¹²/L，血浆蛋白52g/L（5.2g/dl）（A/G为3.5/1.7），胆固醇4.6mmol/L（178mg/dl），非蛋白氮37.lmmol/L（52mg/dl），PSP25％/小时，尿蛋白定量0.9g/24小时。

脾肾阴阳俱虚偏阴虚

以扶正养阴，补肾降逆之法治之。

处方：六味丸加红参以扶正，加菟丝、枸杞、女贞、旱莲协六味以养阴补肾，加陈皮、半夏、旋覆、竹茹以降逆，稍加上桂以温阳化气。

例2白某，男，30岁，住院号8007。

病已4年余，初起腰痛，某院诊为“慢性肾炎”，经中医治疗半年，腰痛减轻，不久复发，自此时轻时重，反复不已。半月前，出现面目浮肿，2天后，一身悉肿，服西药利尿剂不效，血压升高，非蛋白氮85.6mmol/L（120mg/dl），尿蛋白++，头昏乏力，失眠腰胀，口苦心烦，呕恶时作，不欲食饮，遂送我院治疗。

慢性肾炎皆属内伤，伤甚为虚，虚极为劳，或伤先天阴阳，或损后天营卫。肾伤则气弱，膀胱气化不行，水湿留滞体内，泛滥成肿。脾伤则营卫不充于五脏，脏腑无赖，精血日衰，病久阳损及阴。该患者虽有脾肾俱虚见证，然以阴虚为主，故治疗应以滋阴补肾、健脾和胃为主，方用六味丸加菟丝子、枸杞、女贞、旱莲、桑螵蛸、京半夏、陈皮、竹茹等药，服上方10余剂后，肿消症减。复以上方加减合蜜为膏服。住院3月余，出院时，非蛋白氮下降至28mmol/L（39.3mg/dl），尿蛋白（－），基本痊愈出院。

肝肾阴虚

以扶正养阴，补肾降逆法治之。方用六味丸加人参以扶正，加五味、杜仲、枸杞、女贞、旱莲协六味以补肾；加旋覆、竹茹、代赭石以降逆。

例3周某，女，35岁，住院号7424。

5年来反复水肿，腰痛，尿蛋白++〜+++，某院诊为“慢性肾炎”，久治不愈。常感头晕耳鸣，失眠疲倦，食少便溏，入我院时已无浮肿，血压21.3/14.7kPa，尿蛋白+++，定量2.24g/24小时，非蛋白氮在39.3〜43.5mmol/L（55〜61.5mg/dl）之间，西医诊断：慢性肾炎、氮质血症，初按脾肾阳虚施治，头昏失眠反而加重，后用调补脾肾，养阴益精之法施治，诸症逐渐好转，住院10个月，出院时血压14.7〜17.3/A33〜12.5kPa，尿蛋白定性：±，定量：0.948g/24小时，血非蛋白氮32.1mmol/L（45mg/dl）。

以下几点必须注意：

1.见少尿或无尿而强行利尿，忽视其本虚，而重标实，常常是尿未得到，反使病情恶化。经再用扶正补肾，降逆泄浊法治之，方获得气化水行，尿增肿消之效。

曾治袁某，女，37岁。住院号：23635。1年前，初起感冒，1月后，两下肢浮肿，尿蛋白++++，住某院用强的松及中药治疗，3月后肿消，尿蛋白（－），出院后用强的松维持量。半年后水肿复起，头晕呕恶，非蛋白氮高达104.6mmol/L（146.6mg/dl），治疗无效，水肿日甚，遂转我院治疗，查体：全身重度水肿，血压21.3/12.5kPa，恶心呕吐，不欲食饮，小便不利。乃予胃苓、五皮以及其他通利之品，同时加用降压、利尿西药，亦不见效，水肿明显，呕恶喘急，经会诊后，决定给用卢老太太“肿半截”方1帖。服后尿量未增，而大便频数，呕恶腹痛，甚至见食即吐，遂转用温补脾肾、降逆泄浊之剂，尿量始逐日增多，水肿大减。住院半年余。出院时，血非蛋白降至24.3mmol/L（34mg/dl），血压16/9.33kPa。

2.见出血即重用止血药，血不得止而反加重。本病常有出血现象，其原因是气虚失摄，血无所依，或因肾阴耗损，虚火伤络所致。

治疗上应在扶正补肾，养阴温阳的基础上，根据阴阳消长情况相机施治。脾肾阳虚者，则于真武汤中重用芍甘加红参，并改生姜为姜炭，止血极其有效。曾治一例，鼻衄大出，多日不止，服此方2帖，衄血全止。如证属脾肾阴阳俱虚者，则于上述济生肾气丸加昧，方中加旱莲30〜60g，效亦佳；肝肾阴虚者，则于上述六味加味，方中再加旱莲60g，怀牛膝24g，并改熟地为生地，以协助丹皮、旱莲、白芍而达到止血目的。

3.本病因肾病日久，反复发作，处于肾气衰败，正气将亡境地，切忌攻伐，决不可为某些表面现象所迷惑而不顾其实质，损之再损，一虚再虚。

（金家浚 协助整理）