或攻或补或利水，不循辨证难为功

慢性肾炎突出的临床表现为水肿。肾炎初期水肿，邪盛而正气不衰，治疗比较容易，至慢性阶段则大多属虚证，治疗上比较困难。要注意邪正关系。祖国医学对水肿病机的认识，一般认为与肺、脾、肾三脏有关，水为至阴，其本在肾；水化于气，其标在肺；水惟畏土，其制在脾。因此治疗应从肺、脾、肾三脏入手。犯肺、伤脾、损肾，是病情由浅入深的过程。慢性肾炎在急性发作阶段或病初可能有肺气失宣现象，但同时常伴有脾虚水肿的病机。再进一步则有脾肾两虚现象。由于临床表现变多端，有时夹有瘀血，有时湿郁化热，因此治疗上要根据具体情况，具体分析。既要注意本虚（肺、脾、肾三脏虚损），又要注意标实（水肿）；既要认清其本质有正虚一面，也要看到有化热、夹瘀的一面。另外，慢性肾炎病程较长，治疗上要有恒心，认清病机，注意守方，不可更方过频，方能看出效果。

攻泻逐水

攻泻逐水古代用得比较多，如《千金要方》、《外台秘要》、《圣济总录》记载攻水方剂都比较多，南宋以后逐渐强调以健脾或温肾治疗水肿，如实脾饮、济生肾气丸都是这个时期的代表性方剂。朱丹溪说：“水肿因脾虚不能制水，宜补中行湿，利小便，切不可下。”张景岳亦说：“古法治肿，大都不用补剂，而多用去水等药，微则分利，甚则推逐……不知随消随胀，不数日而复胀必愈甚。”但张景岳并非主张攻水法摒弃不用，而是主张慎用。如张景岳说：“察其果系实邪，则此等治法，诚不可废，但必须审证的确，用当详慎也。”自从1958年贵阳医学院推荐应用卢氏肾炎方以来，各地不少肾炎病人曾用此法治疗，有的应用一次水肿全消，以后肿亦不再发生，效果比较巩固，因为病人除了当时泻水以后，尿量亦见增多，可持续半月至1月以上。但是也有的病人应用后，虽然一次水肿全消，但水肿旋即复发，再用之，疗效不如第一次，反复应用，效果更不明显了。疗效好的大都是病程短，血浆蛋白还不太低，中医所谓正虚尚不太显著者；反之，病程长，血浆蛋白低，脾肾阳虚明显者，则效果不好。

卢氏肾炎方作为治疗水肿的一种手段，还是有其应用的价值，但是要选择适应证。即使是病程较长，正虚突出，但高度水肿，尿少尿闭，呼吸困难，利尿剂效果不明显的，仍可应急用之，以留人治病。如临床曾治1例杨某，女性，28岁，病历号10136。因慢性肾炎高度水肿，继发性贫血，肾功能不全住院。入院时全身水肿并有腹水，腹围88cm，血压24/14.7kPa，血色素44g/L，非蛋白氮69.6mmol/L（97.5mg/dl），二氧化碳结合力9.9mmol/L（22容积％），心率114次/分，心尖区可闻及奔马律，当时病人呼吸困难，咯白色泡沫带粉红色痰，尿量亦少，并出现心力衰竭现象，纠正酸中毒则心衰必然加重，病情危急，当时服卢氏肾炎药膏一料后，大量泻水，3天后全身水肿消失，腹围减为76cm，心衰亦得以纠正，呼吸困难消失，血压下降为16/12kPa，非蛋白氮减为41.1mmol/L（57.7mg/dl），二氧化碳结合力为23.lmmol/L（51.5容积％），从而使患者得到缓解。这是肿势较著，真阳久困，阳损及阴，将有阴阳离决之势，以攻泻逐水，顿挫其水势，俾阴霾消散，而阳气得行，为进一步治疗打下基础。

宣肺利水

宣肺利水多用于慢性肾炎水肿患者同时兼有表证，如恶寒、发热、咳嗽、脉浮等。盖以肺主皮毛，通调水道，下输膀胱，宣肺发表则肺气得开，三焦水道通利，水液得以下输膀胱而有利尿作用。治疗方剂可用越婢汤、麻黄附子细辛汤合五皮、五苓之类。宣肺利水法一般可用于下列三种情况：

1.病程短者：如乔某，男性，17岁，病历号8884。因全身浮肿20天并有腹水，诊断为慢性肾炎肾病型。初用胃苓汤合五皮饮，每日尿量仅600〜700ml，以后改用越婢汤合胃苓汤加减，尿量明显增加，每日尿量均在1000ml以上，最多每日达1900ml，直至水肿消退。有的病人病程短，入院后未用宣肺利水，而使病程延长。如林某，男性，31岁，病历号：6852。因浮肿20天住院。入院时有腹水，腹围85cm，开始即用健脾利水，腹围增至88cm，以后改用温脾利水，行气利水，腹围继续增至91cm，以后又用温肾利水，尿量仍不多，腹围增至102cm，直至入院后8个月，因合并胸水而呼吸不利，同时鼻衄，脉弦滑，苔薄黄，出现肺经症状，方用宣肺利水法，以越婢汤合五苓散和车前子、鲜茅根，1周后尿量由每日800ml增至1100〜1900ml，因周身痒，麻黄改为浮萍，服药2个月，水肿全消，腹围减为76cm。

2.有肺炎症状者：除上述林某病例外，另举1例刘某，男性，24岁，病历号：3882。因面部及下肢浮肿3个月住院，同时有咳嗽吐痰，腹胀尿少，腹围93cm，脉浮滑小弦，舌苔薄白，予宣肺利水法，用麻黄附子细辛汤合五皮饮加车前草、牛膝等加减治疗半月，尿量增多至每日1000〜1600ml，体重减少6kg，以后因肺经症状消失，脉象不浮，改用健脾利湿法。

3.合并外感者：因为肺主皮毛，有的病人有外感发烧，经用宣肺利水而使尿量增多。如扈某，男性，31岁，病历号11715。因全身浮肿3月余伴高度腹水住院，在病程中因外感发烧，尿量至每日350〜450ml，中药用麻杏石甘汤加银翘、竹叶、滑石4剂后，又用越婢加术汤合五皮饮加车前子，8天后尿量增至1500〜2000ml。

由上举例可见，凡病程较短，或有肺经症状，或有外感，皆可用宣肺利水法加以治疗，本法用后，病人并不出汗，而是尿量明显增多，由于肺气得宣，水湿得下，此即“启上窍而利下窍”之法。

健脾利水

健脾利水用于病程稍长，仅有脾虚表现者，症见面部四肢浮肿，面色苍白，身重肢沉，纳呆便溏，腹胀尿少，疲乏无力，苔白脉弱。健脾利湿方如五皮饮、五苓散、防己黄芪汤、外台茯苓饮、胃苓汤等；行气利湿方如大橘皮汤、导水茯苓汤等。如张某，女性，38岁，病历号1778。因反复浮肿3年住院。入院时有腹水，腹围93cm，入院后诊断为慢性肾炎肾病型。中医辨证：全身肿胀，缺盆平满，腹胀气急，脉沉而数，舌苔薄黄，予健脾行气利湿之剂，用大橘皮汤加车前子。1剂后，尿量由每日400ml增至2200ml，继续用原方，每日尿量在2500〜3600ml，4剂后缺盆平满及腹胀均已消退，腹围减至76cm，按原方再服7剂，腹围减至68cm，全身水肿及腹水消失。又如李某，男性，34岁，病历号7558。病程1年，入院时高度水肿，腹围102cm，用胃苓汤加防己、车前子、白茅根、大腹皮、陈皮、沉香、二丑、生姜，2周后尿量由每日900ml增至1600〜2000ml，24天后腹围减为86cm。

以上举例，即是在健脾利湿的基础上加用行气药物，如木香、槟榔、陈皮、大腹皮、砂仁、沉香等。张景岳说：“水气本为同类，故治水者，当兼理气，盖气化水自化也。”消肿以气化为关键，虚是第二位的，如不佐以行气，则水不易行，不要认为此时脾虚是主要的，曾见3例脾虚水肿患者用补中益气后，尿量立即减少，有1例原来尿量每日在1000ml以上，用补中益气汤仅1剂，尿量即减至每日300ml，水肿明显加剧。目前治疗慢性肾炎水肿，很少提到运用大橘皮汤，我们曾统计用大橘皮汤治疗慢性肾炎水肿14例的疗效，结果8例水肿全消（内有3例高度水肿），3例减轻，3例无效。有效病例大多在半月内即可见到明显消肿效果，尿量显著增加，水肿逐渐消退，虽例数少，但可看出本方的应用价值。

温阳利水

温阳利水用于病程较长，病人有脾肾阳虚的表现者。因为脾阳不足不能制水，肾阳不足不能主水，以致水湿泛滥而水肿。同时肾阳不足，命门火衰，亦可使脾阳虚衰加重，脾阳不足，久则及肾，亦可使肾阳虚衰，如此均可造成脾肾阳虚之病机。如果病人畏寒肢冷，舌淡嫩胖，而脾胃虚弱，纳食减少，倦怠肢软，腹胀便溏等脾阳不足的症状突出，则是脾肾两虚偏脾阳虚为主，可用实脾饮加减；如果胃纳尚好，腰酸腰痛，面色㿠白，阴囊湿冷等肾阳不足的症状突出，则是脾肾两虚偏肾阳虚为主，可用真武汤、金匮肾气、济生肾气汤加减治疗。

偏脾阳虚者，如王某，女性，39岁，病历号7070。因全身水肿7月余住院并有腹水，腹围91cm，入院后用实脾饮合五苓散加党参、黄芪、防己，2天后尿量由每日900ml增至1500ml，1月后腹水全消，腹围76cm。

偏肾阳虚者，如钱某，男性，28岁，病历史6741。发现肾炎1年住院，全身浮肿，有腹水，腹围80cm，服济生肾气汤9天后，尿量由每日800ml增至1500ml左右，持续1月，腹水消失。体重由80kg减至63kg。

温阳利水法是在温脾或温肾的基础上，合用渗利之剂。如单纯温阳而不合渗利之剂，效果即不明显。如林某，男性，24岁，病历号5211。因全身浮肿2月余住院，有腹水，腹围83cm，入院后用强的松、双氢克尿塞及中药健脾利湿等法治疗5个月，病情无明显好转，尿量每日仅600ml左右，改用济生肾气汤后第9天，尿量增至每日1000ml左右。以后又恐尿量多而伤正，改用温补脾肾之剂（党参、黄芪、白术、附片、补骨脂、菟丝子、巴戟天、鹿角霜、杜仲、阿胶）后，尿量未再增加，10天后水肿加剧，以后又发生了恶心呕吐的现象。因此，温阳不与渗利合用，对病情的恢复是没有帮助的。只有在水肿完全消退后，机体的正虚才是主要矛盾，脾虚者健脾益气，脾肾阳虚温补脾肾，才对病情有所裨益；而在水肿的情况下是正虚邪实，邪实是主要的，正虚是次要的，故仍以消肿为主，以健脾行气合温阳化气，才能气行水行，而达到消肿的目的。

以上是根据病人具体情况分别用宣肺利水、健脾利水或温阳利水治法，而使水肿消失者，所举方剂皆是行之有效的，各例大多属单纯用中药治疗，如合用强的松或西药利尿剂者，均在病例中标明。在治疗慢性肾炎水肿的过程中，尚需注意以下几点：

1.服药后到开始利尿，需要经过一段时间，时间有长有短，一般约在1〜2周，因此如果不是病情恶化，要注意守方，不可更方过频，一般守方2周，即可看出本方有无效果。反之，如果服药后病情恶化，往往当日即有不适反应或尿量明显减少。

2.有的病人温阳利水最初有效，以后效果不明显，病人出现舌苔黄或黄腻，舌质红，是湿郁化热的表现。湿热可以在脾虚的基础上产生，因为脾虚生湿，湿郁化热，但也可在温热药过量的情况下产生，因温燥药物化热，与体内残留水湿相合而产生湿热。因此改用清热利湿法治疗，常可使尿量加多。例加林某，女性，20岁，病历号9980。因面部及下肢水肿半年住院，入院后用温阳健脾利水如实脾饮、胃苓汤、春泽汤等治疗，尿量由每日500〜600ml增至1000〜1500ml，以后尿量减少，水肿加重，辨证有湿热现象，改用清热利湿之剂（萆薢、瞿麦、萹蓄、海金沙、冬葵子、车前子、石菖蒲、广木香、益母草、王不留行）后，尿量又增至每日1500ml左右。

3.有的病人用中药消肿后，不久水肿又起，主要是血浆蛋白偏低，加服鲤鱼汤（鲤鱼1条，重500g左右，生姜50g，葱100g，米醋50g，共炖，不放盐，喝汤吃鱼），常有显效。如钱某，用济生肾气汤后水肿消失，以后反复而水肿又起，再用济生肾气汤后水肿消失，以后反复而水肿又起，再用济生肾气汤效果不显，加用鲤鱼汤，1周后尿量每日增至2000〜3000ml以上，1个半月腹水基本消失，但血浆蛋白变化不大。

4.血与水的关系：古代医书有“血不行则病水”之说。

体内之气、血、水三者是互相转化的，水能化气，气能化水，水能病血，血能病水，因此治疗上要注意气、血、水三者的关系。在慢性肾炎水肿病人的治疗过程中，要考虑瘀血的因素，尤其是临床表现有瘀血征象者，此血瘀既为病水之因，也是水肿之果，往往需要合并使用活血化瘀之剂。如高某，男性，54岁，病历号11293。为慢性肾炎肾病型，入院前全身浮肿，曾用氮芥治疗，效果不明显反合并静脉炎，入院后检査，全身高度水肿，腹水明显，腹围102cm，在院外一直服用双氢克尿塞、氨苯喋啶，尿量维持在每日600ml左右，入院后加服中药，用桂枝茯苓丸加益母草、白茅根、刘寄奴、防己等，尿量增至每日1500〜2400ml，治疗2个月，腹水及全身水肿均消失。