标本兼顾益气阴，补利有度慎刚燥

脾肾为本，标本兼顾，补利有度对慢性肾炎的治疗，应注重培补脾肾。因为脾肾阳气得振，则水湿得以温运，津液得以敷布，浮肿、尿少、腹满诸症随之而平。若专以清利或泻下之品，虽亦能奏一时之效。然先后天之本毕竟已大伤，体质孱弱，再加戕伐，预后可能更差。《景岳全书·肿胀篇》云：“消伐所以逐邪，逐邪而暂愈者，愈出勉强……岂有假愈而果愈者哉。”所以清下只是希图暂时之快，崇脾肾才是治本之图。健脾常以黄芪、白术、党参，配木香、陈皮、厚朴，有补有行，补而不滞；补肾习以地黄、桑椹子、何首乌、补骨脂，配泽泻、车前草、茯苓皮。诸药配合有补有利，利中有补，相辅相成。

若治失允当，病延日久，势必酿成他变。肾虚精亏，水不涵木，导致肝阳偏亢，则出现头昏、视物昏花诸症；脾伤失运，升降失调，浊阴充斥，心神不宁，肺气不收，则出现神志恍惚，呼吸难以续接等症。可依证兼以平肝或宁心或补肺。若浊气上逆，毒郁咽喉，则当迳予玄参、板蓝根、连翘之类解毒利咽；若毒滞于下，又当急予地丁、蒲公英、地肤子、山栀仁之属清凉解之。此时，若泥于肾病治肾，则可酿成恶性循环，更难奏功。惟标本兼顾，方可取效。水肿之病治法虽多，无非调理脾肾，然又非独调理脾肾也。

例1徐某，女，学生，13岁。

患者于1981年8月出现尿少、浮肿，同年9月7日某医院以肾炎肾病型收住院。用大剂量强的松、地塞米松及环磷酰胺等治疗，病情无好转，且并发糖尿病，左眼睑蜂窝组织炎，左耳卡他性中耳炎。检査：血压：14.7/9.33kPa，尿常规：蛋白++，白细胞2〜5/HP，红细胞8〜10/HP，颗粒管型2〜4/HP，血沉45mm/小时，胆固醇8.9mmol/L（345mg/dl），补体C31.44mg％，血浆总蛋白48.8g/L，白蛋白25g/L，球蛋白23g/L，白：球=1.1：1。蛋白电泳：白蛋白0.49，α₁0.146，α₂2.20，β球蛋白0.141，γ球蛋白0.116。尿糖++，血糖14.15mmol/L（255mg/dl）。肾图提示：肾功能轻度受损。于1982年3月会诊。诊见周身浮肿，脸圆背阔，左眼睑红肿，精神萎靡，腰痛腿软，思食，溺少便溏，舌质嫩，有齿痕，苔白，脉沉细无力。水肿病，脾肾两亏，津液失布。宜健脾益肾利水，兼以和胃。方拟：

以上方调理的同时，递减激素。至6月，激素基本递减完毕，诸症好转。但此时又不慎感邪，咽喉疼痛，腰痛明显，小便黄而不利。舌质红，苔薄黄，脉细数。证属毒滞咽喉。非标本兼顾难以奏功，拟补脾肾，解咽毒方治之。周余咽痛缓解。继以健脾益肾方调理。至10月，阴部红肿痒痛，有硬块，小便灼热，轻度浮肿。遂投清热解毒方10剂，阴部红肿瘥，硬块消，舌质淡红，苔薄，脉细。仍议补脾肾为治。方拟：

迨至1983年5月21日，患者自觉无明显不适，诸恙悉平。多次査尿常规正常，血糖5mmol/L（90mg/dl），血浆总蛋白65g/L，白：球为2：1。随访至今，未见复发。

该病例本虚而标实，治疗当从缓急，明标本，或图本为要，或治标为急，方不致偾事。腰痛腿软，精神萎靡，为肾亏之候；溺少便溏，系脾弱之象；周身浮肿，乃脾肾气虚，水津失布，水湿蓄聚所致。舌质嫩，有齿痕，苔白，脉沉细，足次佐证。故治疗当以图本为要，健脾气，补肾气，后天充，先天足，诸恙悉减。在治疗过程中，外邪犯之，上有咽喉疼痛，下有外阴红肿、结节瘙痒，肌表浮肿。此非清热解毒，育阴利水，难以奏功。是为治标为急。疮毒外透，血热内清，湿热渗利，故病情向愈。

慢性肾炎尿毒症病情缠绵，久治罔效，常有阴伤见证。以菟丝子、桑椹子、何首乌，配女贞子、旱莲草、当归、白芍平补阴阳，颇获效验。曾治一王姓慢性肾炎尿毒症患者，浮肿明显，呕吐频作，小便癃闭，涓滴不下，投温阳利水，育阴和胃剂，而使病情稳定，并逐渐向愈。不料其家属为求速效，另延医猛施温燥剂，终使阳伤阴亡，病情恶化于一旦。

李老在六十多年的临床中，通过反复实践，潜心研究，对治疗慢性肾炎肾功能损害，摸索出重在“益气养阴”的方法。以“肾复康”（自拟方）方，加减运用，常可收到事半功倍的效果。由紫河车、黄芪、党参、白术、当归、白芍、黄精、山药、玉竹、桑椹、首乌、枸杞子组方。意在补肝肾、健脾胃、益气养血、滋肾填精。阳虚水泛去黄精、玉竹、桑椹，酌加故纸、巴戟、菟丝、苓皮、泽泻；水湿困脾加茯苓、苡仁；阴虚阳亢加生地、石决明、女贞；热毒内犯加玄参、根、连翘、忍冬藤；瘀血阻滞加丹参、益母草、泽兰；浊邪上逆加姜、竹茹、大黄等，收效颇佳。据不完全统计，总有效率达90.6％。

所谓暴病多实、久病多虚，急则治其标、缓则治其本或标本兼治，这是一般之理，肾炎也是如此。治标即重点在于祛除病邪，逐邪外出，以防内陷。然因肾病日久，肾功能不全，肾阴肾阳受损，五脏六腑功能衰败，已由阳气损迨及阴津伤，阴损及血，气血俱亏之阶段，则现虚证为主或虚中挟实之候，需治其本，即脾肾亏虚、气血两虚之本。以往求治于李老的患者，有许多用过激素类药物，病情辗转，反复罔效，此类药物，相当于中药之桂附，均为辛热温燥之物，易伤阴耗液。阴不足，阳无所秘，阴精盛，阳方能秘。正如《内经》指出：“阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也。”“阴平阳秘，精神乃治。”所以在临床上注重养阴，慎用温燥，否则肾阴更伤，致使病情复杂化。临床上取用“肾复康”为基本方，斯此理也。当然益阴护阴也不能腻滞，本着阴中寓阳，阳中寓阴的原则，养阴选用玉竹、黄精、桑椹、首乌、枸杞、山药、白芍之类，温阳用菟丝、巴戟、故纸、大云之品，使其温而不燥，保护肾气，燮理阴阳，水气疏达，气机调畅，湿浊之邪得以排泄。若继用温热辛燥之药，势必造成残存之肾功能更加衰竭。

五脏在生理上互相协调，病理上互相影响，特别是慢性肾衰时，肾阳式微，真阴亏损，脾肾衰败，必然累及他脏，脾虚血少不能养心，肾亏精耗不能涵木，脾肾亏损，心肺失调等等，需辨析诸证，诸法辨用，使阴阳平和，脏腑功能协调，维护肾气之根。李老十分注重益气补脾，常用大剂量的黄芪、白术、党参等。务使脾得溢充，肾得振奋。益气则生血运血，转输脏腑，枢运气机，水湿遂利，精关乃固。同时气充则血活，可增强活血化瘀之力，对肾萎缩和梗塞患者也有一定的作用。

久病肾衰，燮理阴阳，慎用刚燥温阳化气，是治疗慢性肾炎的重要法则。阳衰则气不化，浊阴上泛，水湿潴留。阳旺则气化，水津四布，浊阴得降。阳虚日久往往导致阴损，病程迁延，阴阳两亏。若滥用温燥，难于中病，且戕阴液。因此，主张温阳护阴，燮理阴阳。通过辨察舌、脉，来决定是否投温阳化气剂。举凡舌体胖，有齿印，舌质淡，苔白腻，脉沉细者，皆可投以温阳化气之剂。否则，宜慎之。

在用药方面，温阳慎用附子、肉桂一类温燥之品，而常喜淡大云、菟丝子、桑椹子、补骨脂等一类温而不燥之味。在利尿药的选用方面，主张淡渗，忌用苦寒，常用茯苓皮、泽泻、车前草、茅根等。若滥用苦寒利水，伤阳戕阴，后患无穷。淡渗之品，既不伤阳，又可导阴霾之邪外出，从而使阴平阳秘。

血展宜滋阴凉血，通利导热血尿是肾炎的重要症状之一。部分肾炎患者，浮肿并不明显，主要以持续性肉眼血尿为临床特征。临床治疗颇为棘手。此类肾炎血尿，当与肾结核、泌尿系结石及肿瘤相鉴别。肾结核属于中医学虚劳病的范畴，以血尿不痛，体虚潮热为特征，治宜解毒养阴；泌尿系结石属于淋证的范畴，以小便涩痛而红，甚则疼痛难忍为特征，治宜排石通淋；泌尿系肿瘤大抵属于癥瘕的范畴，治宜解毒软坚兼以扶正。而单纯血尿无所苦，轻度浮肿，腰酸肢软者，多为肾炎之表现。肾炎血尿忌见血止血，否则，愈止愈瘀，血愈外流，造成恶性循环。当益阴古其本，通利顺其性，忌温燥伤阴，苦寒耗液。益阴一般多用制首乌、桑椹子，盖“何首乌能养血益肝，固精益肾……为滋补良药，不寒不燥，功在地黄、天门冬诸药之上”（《本草纲目》），“桑椹子益肾脏而固精”（《滇南本草》），故屡屡用之，并用女贞子、旱莲草凉而不寒，滋而不腻，于阴虚血热之证用之最为合拍。阴虚生内热，或肾亏相火旺，又当与知母、生地、黄柏、栀仁折其火热之势，通利则用车前草、茅根、泽泻，利而不伤正。临床可用生地榆治疗血尿，地榆性寒味苦，善清下焦血分之热，不独便血用之，治尿血亦有奇功。不过在用法上略有不同，前者以地榆炭为宜，后者以生地榆为妙。

病例2：张某，男，26岁。

患者无痛性血尿年余，曾赴某医学院附属医院、某职工医院作膀胱镜检、肾盂造影，未发现占位性病变及结石阴影，胸透无异常，血沉在正常范围，诊为肾炎。而于1983年5月27日来我院就诊。检査：尿常规：蛋白+，红细胞25〜50/HP；细泡一。血压16/10.1kPa。肾图提示肾功能损害不明显。现症：肉眼血尿，腰痛，以晨间为著。浮肿不明显，阴茎易勃起，每周遗精一次，舌质红，苔薄黄，脉弦细。肾阴亏损，相火妄动，损伤脉络。治宜滋补肾阴，清泻相火，导热外出。方拟：

服前方10剂，腰痛减轻，尿蛋白少许，红细胞5〜10，白细胞0〜10，守方去栀仁加桑椹子12g，再进12剂，诸恙悉平，舌淡红少苔，脉弦。尿常规：蛋白一，红细胞一，白细胞一。

患者求医多处，翻阅前方，不外小蓟饮子、知柏地黄汤之类，止血不效，补亦少功。小蓟饮子为治湿热血淋之方，于此惜其力不逮。细审诸症，不难看出，本病例实由肾阴亏损，相火妄动，损伤脉络所致。辨证并非难事，关键在于用药。一方面滋补肾阴，清泻相火，另一方面淡渗利尿，导热外出，切忌壅塞。方用制首乌为君，以女贞子、旱莲草甘酸能敛，甘寒凉血，配生地以增强滋阴益肾之力。肾阴亏损日久，必致相火亢盛，故又以知母、黄柏坚阴，丹皮、栀仁泻火，相火清则血宁。小便以通为宜，方用车前草、泽泻性味淡渗利尿，意即在此。佐地榆合小蓟同用，为治标而设。尤其值得强调的是，茅根集清热生津利尿、凉血止血之功，用于此类患者，更为允当。全方补中有泻，泻中有坚，坚中有利，利中有止，止中有行，配伍周到，丝丝入扣，因而能获全功。

（寇华胜、王柏枝 整理）