肾炎水肿治从六经

“六经钤万病”，“仲景六经为百病立法，非为伤寒一病主法。”杜氏在长期的临床实践中，对急慢性肾炎进行了深入研究，认识到这类肾脏病在早期多与外感有关，并常常因外感而发病或使病情加重。因此，肾炎与外感有着内在的联系，与六经病证十分相似，初步形成了肾炎病六经辨证纲领，现简介如次。

太阳病期

1.太阳经证：急性肾炎多在链球菌感染1〜4月后起病，感染后病人多表现为发热恶寒、头痛、咽痛、腰痛、脉浮数等。或素有肾炎，复感外邪，内外相应，旧病又发。此为外邪侵犯太阳，经气不利所致。治当发汗解表，开鬼门以利内湿。一般以经方麻黄连翘赤小豆汤为通治之方。若表证较重者，当详辨属风寒或风热，风寒者酌用麻黄加术汤或麻杏薏甘汤；风热者，可选用越婢加术汤或麻杏石甘汤或银翘散化裁。

（1）风寒外袭型：症见眼睑浮肿，晨起为著，或双下肢水肿，甚则全身水肿，发热，恶寒较重，小便不利、心烦、干呕、脉沉细，苔薄白等。治宜散寒解表，宣肺利水。以麻黄连翘赤小豆汤加减。

方以麻黄、桂枝辛温解表，开鬼门，散风寒；杏仁宣降肺气，畅通水之上源，一宣一降，肺气通调，水道自畅，水湿可散；以猪苓、茯苓淡渗利湿，合桂枝温阳化气，利膀胱，决水道，使水湿自下而出。一散一渗，药虽相反，但各行其道，暗合开鬼门、洁净府之意。不唯表邪得散，水湿亦自有出路。一作汗消于无形，一化尿排之于外。连翘、赤小豆二味，以其寒性，既可防辛散之温，免其生热，又能利其水湿，一举多得。桑白皮开宣肺气，畅通水道，且防辛散伤阴。诸药合用，共奏解表散邪，除湿利水之功。

（2）风热型：症见水肿明显，小便不利，发热恶寒，咳嗽、口干，咽喉肿痛，舌质红苔薄黄，脉细数等。此为风热之邪外侵，肺失宣降，水湿内停外溢所致。治当清热解表，利湿解毒。以经方越婢汤加减。

方以麻黄宣肺解表，配以石膏清肺胃之郁热，变辛温为辛凉，此为仲景应用之一大特点。生姜用皮，一则可发汗解表，更能化气行水，配合麻黄，亦宣亦散，使肺宣发。茯苓、白术渗利水湿，药性向下，向内，与生姜、麻黄相伍自有相反相承之意。配合银花、连翘、桔梗辛凉散邪，解毒祛火，与麻、姜之辛温，一寒一温，使清热而无伤阳之弊。生益母草一味，清热利水，活血化瘀，使三焦郁积荡涤无余，病可自去。

以上二型，若伴见汗出、恶风等表虚征象者，可随证合用防己黄芪汤，以补卫固表，利水除湿。若汗出较多，恶风较甚者，可合玉屏风散用之。

急性尿路感染，特别是急性肾盂肾炎，在早期除有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征外，常伴见有发热、恶寒、头痛，或咽喉疼痛等外邪初犯太阳经之表现。除用上述方法外，还应辅以清热解毒及清利湿热之品。

2.太阳腑证：急性肾炎在链球菌感染后若治不得法，或失治，误治，约经过1〜2周，上述太阳经证不解，或部分消失，可继之出现颜面、眼睑及四肢浮肿，此为太阳表邪循经入腑，影响膀胱气化，水气内停。因此，肾脏病初期浮肿出现与否，可作为病邪在腑的重要标志之一。此时治宜宣化膀胱，利水消肿，兼以疏泄外邪。方用五苓散。若水湿较甚，浮肿明显者，可用五苓散合五皮饮；表邪仍甚者，越婢加术汤合五苓散化裁。

（3）水湿内停型：此型相当于太阳蓄水证。症见眼睑、颜面浮肿，晨起为著，双下肢浮肿，按之凹陷，甚则全身高度水肿，小便不利，而发热恶寒不明显者，乃水饮内停，膀胱气化不利所致。治宜化气行7K，通利膀胱。方以五苓散加味。

方以猪苓、茯苓、白术健脾燥湿，利水消肿；泽泻、腹皮通利小便，药效趋下使水湿自下窍而排；桂枝一则促膀胱气化，开关利窍，二则辛散温通，开鬼门以散表邪；合以连翘，作用向外向上，可于散邪之中，发越水气；佐以白茅根，清热利尿，既可防桂枝辛温助火，又能与连翘清泄郁热，相反配伍，药效归一。若有明显阴虚者，可加生地、女贞子、怀牛膝等；肾阳虚者加用附子；重度浮肿者，用五皮饮化裁。

若病邪深入，或病久不愈，邪入下焦，与血相结，膀胱气化不行。症见少腹结胀硬满，小便不畅，面肢浮肿，泛恶欲吐，烦躁不宁，脉沉结，舌质暗紫。治当活血化瘀，方用桃核承气汤为主以治之。

阳明病期

1.阳明经证：急性肾炎或急性肾盂肾炎表邪不解，治疗失当，内传阳明。亦有素体热盛之人，在罹患肾炎或肾盂肾炎之初，不经太阳而直犯阳明。临床常见有发热、口渴、尿黄赤不利、面肢浮肿，脉数，舌红少苔等。治当育阴清热利水，方用白虎汤合猪苓汤为主化裁。

2.阳明腑证：急性肾炎或急性泌尿系感染，外邪不解，传入阳明之腑。或胃有宿食，肠中积滞化热化燥，形成阳明腑实，或慢性肾炎日久，阴津损伤，误用大量辛温渗利之品，伤津助热，化燥化热，与胃肠糟粕互结，成为阳明腑实。症见腹胀满，大便秘结，午后潮热，唇干，舌红、苔黄燥，可随证选用三承气汤以治之。临床观察，慢性肾炎尤其是尿毒症期，随着以大黄为主的方剂的应用，大便通畅，其肾功能可随之而改善。因此，对于体质不衰者，只要见到大便硬结，不必具备潮热、谵语等典型症状，皆可投予，阳明燥热结滞一除，肠道通畅，使体内邪毒有外排之机。

少阳病期

急性肾炎患者，若素体正气亏虚，一发病即可直犯少阳。或慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾衰，特别是慢性肾盂肾炎，又常易因感受外邪而引发或遇劳即发。本病病程日久，正气亏虚，甚至正气虚衰，一感外邪，最易涉及少阳，以致正邪分争，枢机不利，胆气内郁。临床表现除该病的自身特点外，以心烦喜呕，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，小便不利，汗出不畅，易反复感冒为特征。故治以和解少阳，扶正达邪，用小柴胡汤或柴苓汤化裁。

太阴病期

急性肾炎失治误治，日久不愈，易发展为慢性肾炎。此时病情可能由三阳转入三阴，标志着邪气的深入发展。肺属太阴之脏，为水之上源，主通调水道；脾亦属太阴，居中焦，主运化水湿，病至太阴，肺脾气虚，水湿不运，常有水肿反复发作；中气下陷，统摄无权，则精微下漏而见大量蛋白尿。同时，尚伴有体倦乏力，纳差，食后腹胀，舌淡胖有齿痕，脉弱无力等症。治当补脾益肺，桂枝人参汤化裁。

方以党参、白术健脾益气，合茯苓利湿散邪。黄芪一味，既能补脾，又能补肺。肺之气机一转，水湿自散，肺气宣发，水津四布。桂枝通阳化气，合茯苓通利膀胱，使湿自小便去。更合陈皮，一辛一苦，升清降浊。桂枝之辛，能开能宣，开则脾气得以升散而行运化之能。陈皮之苦能降能泄，降泄则胃气得以通畅而无胀闷之苦。脾升胃降，中焦气机枢纽灵活，四方气机调畅，则水湿之患自除。亦可选用理中汤、参苓白术散等。

少阴病期

1.少阴寒化证：各种肾脏病日久不愈，进一步耗伤正气，皆可传入少阴。病至此期，肾阳亏虚，温化无权，水液泛溢则颜面及肢体水肿；肾虚不能藏精致精微下泄，尿蛋白日久不消，机体失于温养，则畏寒怕冷；腰为肾之府，肾阳不足则腰膝酸软而痛。同时还可见到小便不利或小便清长，夜尿量多。治当温阳利水，若水肿较轻微有肾阴虚表现者，可用金匮肾气丸化裁。

前方以肾气丸温阳化气，阴阳双补，自有“善补阳者，必阴中求阳”之意。从治本入手，配猪苓以淡渗利湿，消水于下，丹参活血祛瘀，以防水湿郁久，血脉凝滞。后方则标本齐治，以附子温肾壮阳，肾阳一振，气化自复，前后二关，开合有度。配党参、白术、茯苓健脾培中，利水渗湿；川断、寄生，壮肾气，化瘀血，助附子以行气化；山萸肉补肝肾、收精微，以防蛋白流失；白芍补肝潜阳，合萸肉之酸，敛阴收精，既可防诸药辛温伤阴，又能收纳浮阳。全方辛热壮阳而无伤阴之弊，走窜不居而无耗散正气之忧。

慢性肾炎及肾病综合征若肾阳不足，复感外邪，水肿加重者，证属太少两感，宜麻黄附子细辛汤合五苓散化裁。

2.少阴热化证：肾脏病日久，除损伤肾阳外，亦有不少病人以肾阴不足为主要表现。究其原因，或素体阴亏，或过服辛燥渗利之品，特别是应用肾上腺皮质激素及免疫抑制剂日久，皆可损伤真阴，从而水气内停，真阴不足，成为少阴热化证。此类病人多水肿不甚，腰膝酸软，五心烦热，口干喜饮，耳鸣耳聋，舌红少苔，尿检验有蛋白及红细胞等。当育阴利水，治宜猪苓汤合二至丸（肾炎Ⅰ号）化裁。

水煎服，每日1剂。

猪苓汤原方用阿胶，杜氏常将阿胶以生地易之，因生地既能养阴，又能清热，尤其可凉血止血，更切合慢性肾炎之病机。方以茯苓、猪苓、泽泻，渗利水湿；以滑石清热利湿，清解下焦湿热；二至丸滋补肝肾，加入怀牛膝、山萸肉等以增强滋补之力，滋肾阴以治其本。全方淡渗与滋润相合，药虽相反，但其效归一，补中有散，滋中有渗，补而不滞，滋阴而不助湿，利尿而不伤阴，对慢性肾炎阴虚水停，水热互结之证，颇为合拍。值得一提的是，由于现阶段激素及免疫抑制剂的应用，使本型患者更为常见，肾炎号，用之多效。

厥阴病期

肾脏疾病后期，除肾功能不全外，还常累及心脏、血管、胃肠、神经、血液、骨骼以皮肤等。其病情往往虚实互见，寒热错杂，病机复杂多变，其病邪已深入厥阴，预后不良。慢性肾炎后期，多肝肾亏虚，肝阳偏亢，肝风内动，则血压持续偏高，日久不降，甚或伴见四肢抽搐。当在详辨阴阳虚实的基础上灵活施治，可适当加用柔润及镇肝熄风之品。对于尿毒症病人，因真阳衰败，浊毒内留，影响脾胃，致呕吐不止。此时，当以大黄附子汤加味保留灌谗，亦可内服真武汤，以温阳泄浊。至于阴虚失摄，热毒交迫，水瘀互结，瘀阻脉络所出现的大便色黑，或吐血、咯血等，则当以桃仁承气汤合大黄附子汤化裁等。总之，邪陷厥阴，病机复杂多变，非一方一法可贯穿始终。临证当依据具体情况，灵活辨证，恰当用药，庶可逆转病机，促其向愈。

运用六经理论指导肾脏病的临床治疗，仅是一个初步尝试。应当看到，六经分期虽有一定的阶段性，但肾脏病在临床上往往形成合病并病等，应据证立法选方遣药，以应病机。

处方：

服上方首剂尿量增加，2剂得微汗，尿更利，3剂尽，水肿已消去大半，脉细，但较前明显有力，舌淡红，苔薄白。原方又进6剂，水肿消退，仅足踝轻微肿胀，余证消除，精神转佳。改用金匮肾气丸调理善后。随访二年，可操持家务，未再出现过明显水肿。

肾病之发生发展，若单纯表现为六经典型证候者，医者易辨，治法不难。难就难在证候兼挟，出现合病、并病。

辨证要点有二：一是全身浮肿，小便不利，手足厥寒，脉沉细；一是恶风无汗，苔薄而白。前者为少阴阳虚，气化不行，水邪泛滥之征，医者易辨；而后者则是风寒束表，营卫郁闭，易被忽略。因肾病综合征以“三高”为突出表现，故除非患者病程中不慎感冒，出现明显的发热、恶寒、咳嗽、鼻塞等症状，往往不易考虑到表邪存在。常常被误认为阳虚不温所致。此亦即前医投利水消肿，温阳利水诸药不效的原因。杜氏接诊后，不依日期定传经，参考以往，直取当前，从分析患襄刻下表现入手，而辨为太阳少阴合病，药进9剂，水肿消退，表邪散解，唯肾阳未能全复。病机转变，治当紧随，故以金匮肾气丸阴阳双调，补益肾气，终收全功。

蛋白尿调脾肾祛湿瘀

在慢性肾炎治疗过程中，尿蛋白往往很顽固，在短期内不易消失，且容易反复出现，即使一般症状消失后，尿蛋白也可能仍然存在。所以，能否有效地控制蛋白尿，对慢性肾炎的治疗来说，就显得十分重要。通过数十年的临床观察，将其治疗总结为以下四法。

一、肾元亏虚，调补阴阳

慢性肾炎的病变部位主要在肾脏，其病变根本皆属于虚。由于肾虚，功能活动衰减，以致水液代谢紊乱，失其封藏之职，元气亏虚，从而出现蛋白尿、血尿、遗精、滑精、浮肿、小便不利等病理变化。临床观察慢性肾炎肾虚以阴虚为多。肾虚是慢性肾炎发生发展变化的基础，能否恰当地补肾，是治疗慢性肾炎及蛋白尿的关键。肾阳虚，症见手足心热，腰酸腰痛，头晕耳鸣，口咽干燥，脉细数等，用二至丸（旱莲草、女贞子）加生地、山萸肉、桑寄生；肾阳虚，症见畏寒肢冷，腰部冷痛，小便清长，舌淡胖有齿痕，脉沉细等，宜在补肾阴的基础上选加附片、桂枝、杜仲、菟丝子、淫羊藿，所谓阳得阴助，生化无穷。

二、截流止涩，固摄精微

在慢性肾炎的过程中，由于肾虚失于固摄，从而出现蛋白尿、血尿及遗精、滑精等精微物质直接流失的现象，精微物质的大量流失又造成正气亏虚日渐严重。所以，能否有效地固涩精微，控制蛋白尿，是调治慢性肾炎病人正气日渐虚衰的主要环节。若兼见小便清长频数，尿后余沥未尽，女子带下清稀，在补肾的基础上选加金樱子、莲须、芡实、潼蒺藜、鹿衔草等收涩精微的药物，以增加肾之固摄能力。

三、肾之蛰藏，必藉土封

早年治疗蛋白尿，多从肾治疗，但对部分病例有时屡治无效。明明是病变主要在肾，虽日久兼见脾虚，重在补肾为何无效？百思不得其解。后读清·沈金鳌《杂病源流犀烛》，顿悟其理。其云：“试观江湖河海，未有不载于土上，行于土中者。故其水得土之冲气，而足为蚊龙之所潜藏……亦可知肾之蛰藏，必藉土封之力。”自此，对肾虚为主而兼见纳差，食后腹胀，大便稀溏，面色萎黄者，便常于补肾之中加入补脾之品（如四君子汤加黄芪等），疗效大进。确系经验之谈。

四、逐湿热瘀血，祛邪安正

慢性肾炎以虚为主，病变主要累及脾肾。由于脏腑功能低下，水液代谢失调，气血运行受阻，故常夹有水湿、湿热、瘀血等邪气。邪气一旦产生，又进一步影响及肾脾，如此互为因果，恶性循环，使慢性肾炎在肾脾虚弱的基础上进一步复杂，蛋白尿、血尿、浮肿、小便不利等进一步加重。邪气内扰，是慢性肾炎迁延难愈、病情发展变化的主要因素之一，所以必须及时地祛除病邪才能提高慢性肾炎疗效，消减蛋白尿。在治疗上，夹有瘀血，症见面色晦暗，舌质紫暗、瘀斑等可选加益母草、丹参、红花、丹皮；夹有水湿，症见小便短涩，水肿等，可选加薏苡仁、茯苓；夹有湿热，症见小便短赤，口干不欲饮，心烦，舌苔白干或黄腻等，可选加金钱草、猪苓、石韦等以祛邪安正。

由于临床上慢性肾炎病情复杂，上述四法所提出的适应证候，可以单独出现，亦可相兼出现，还可互相转化，故施治时，此四法可分可合，在证候、病机转变时，治法亦应随之改变。病者经过治疗，尿蛋白消失，其他检验项目已恢复正常或基本恢复正常之后，应重视善后巩固，继续按法服药2〜3个月，以防重发。饮食调理，一般宜清淡，辅以豆类制品，或黄芪、薏米煮粥，并可佐餐鲤鱼、鲫鱼、猪瘦肉等。

例1袁某，男，20岁，工人，病历号77036，就诊日期：1977年6月28日。

患者去年4月患肾病综合征，住院经西医治疗244天后好转。今年6月初，病又加重。经当地医院用环磷酰胺及强的松等治疗，效不显，故由宝鸡市来咸阳求治。查其面部及下肢浮肿，按之有轻度凹陷，自感头晕乏力，腰酸痛，尿黄少，脉细弦，舌红苔黄厚。面部有少数痤疮，面色发红。尿常规化验：蛋白++++，颗粒管型5〜8/HP，脓球+，红细胞少许，上皮细胞少许。辨证：久病水肿，病情起伏，肾阳亏虚，水湿留滞，夹有瘀热。治拟滋肾利水，清热化瘀。方拟：

服上方期间，在1周内全部撤去西药，守方服中药，至8月11日，共服药32剂，肿全消，腰不痛，唯口干，劳后稍有腰酸，余无明显不适，脉沉缓，舌淡红，苔白微腻。尿常规检査：蛋白（－），上皮细胞及白细胞少许。宗前法，加重益肾，减少清利。

上方有时稍事出入加减，至9月28日，共服54剂，诸症平复，予以丸剂善后巩固。

共为细末，炼蜜为丸，每日2次，每次9g。连服丸药2料，病痊愈。1978年至1982年，每年均来我院复查1次，一切均正常。

例2李某，女，25岁，农民，山西运城人。病历号：750266。就诊日期：1975年6月12日。

1974年10月患肾炎，水肿明显，先后在山西及西安某医院住院治疗半年多，用过环磷酰胺、强的松及中药等，水肿明显减退，但其他症状改善不著，且尿蛋白一直为++〜+++，颗粒管形时有时无，脓球+，白细胞++，上皮细胞+〜++，血压偏高，特出院来咸阳求治。查患者面肢微浮肿，头昏，乏力，恶心纳呆，腰酸，小便色黄不畅利，大便正常，脉细弱，舌淡红苔白，面色萎黄，体瘦。久病水肿，大邪虽衰而未尽，肾脾两虚。治拟补气健脾益肾，清肃余邪。

二诊（6月28日）：服上药15剂后已不浮肿，食欲增进，余症亦大减。化验：尿蛋白（－），上皮细胞+，血压已趋正常，脉细缓，舌淡，苔薄白。上方增黄芪9g，另加芡实15g，当归12g，泽泻改为9g，去车前子、白茅根。

连服15剂，自感精神好转，食欲接近正常，偶有头昏及腰酸，化验小便正常，乃携二诊方回原郡续服以巩固疗效。